Закон об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг

1 июля следующего года вступит в силу Закон об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг, принятый в апреле 2022 года. Уже за время между принятием и вступлением закона в силу можно сделать вывод, что предстоят значительные изменения в системе, регулирующей ответственность поставщика медицинских услуг и, возможно, медицинского работника. В настоящей статье приводятся некоторые наблюдения, связанные с принятием Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг, которые, по мнению авторов статьи, заслуживают внимания.

Иллюстративное фото: Pixabay

Действующая система

Пожалуй, стоит начать с принципов, по которым поставщик медицинских услуг несет ответственность в настоящее время. Отметим, что речь идет об ответственности при оказании медицинских услуг – прежде всего, за врачебные ошибки. Простыми словами, врачебная ошибка – это ошибка, допущенная во время лечения. Согласно Обязательственно-правовому закону, если пациент получил лечение на уровне ниже общего уровня медицинской науки, то это является врачебной ошибкой.

Поставщик медицинских услуг несет как уголовную, так и гражданско-правовую ответственность, из которых последняя в этом контексте означает возмещение ущерба согласно Обязательственно-правовому закону, и может быть как на договорной, так и на внедоговорной основе. В отношении медицинского работника, например врача, согласно действующему законодательству тоже возможна как уголовная, так и гражданско-правовая ответственность.

С точки зрения уголовного права, если речь идет о врачебной ошибке, то лицо может быть привлечено к ответственности за преступления, указанные в статьях 117 и 119 Пенитенциарного кодекса, каковыми являются соответственно причинение смерти по неосторожности и нанесение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. В случае умышленных действий, как, например, убийство, уже нельзя говорить о врачебной ошибке, однако ответственность наступает по тем же принципам, что и для всех остальных лиц.

Изменения в гражданско-правовой и уголовной ответственности

С вступлением в силу Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг произойдут значительные изменения в системе ответственности как в уголовной, так и в гражданско-правовой сфере. В качестве одного из принципиальных шагов будет отменена персональная ответственность медицинского работника за возмещение причиненного ущерба[ML2]. Это значит, что, например, врач, оказывающий медицинские услуги, больше не несет персональной материальной ответственности, даже если пациенту в результате виновных нарушений врача был причинен материальный и нематериальный ущерб.

В части уголовной ответственности медицинского работника важным изменением является включение в Пенитенциарный кодекс дополнительного основания для прекращения уголовного дела. В части 1 добавляемой статьи 205³ устанавливается:

«(1) В дополнение к основанию, установленного[В3] статьей 202 настоящего Кодекса, постановлением Государственной прокуратуры может быть прекращено уголовное дело в отношении медицинского работника, причинившего смерть пациенту или тяжкий вред его здоровью по неосторожности при проведении медицинской услуги, если одновременно соблюдаются следующие критерии:
1) медицинский работник незамедлительно сообщил о случае причинения вреда пациенту поставщику медицинских услуг и в базу данных о случаях причинения вреда пациенту, которую ведет Департамент здравоохранения, если это предусмотрено Законом об организации оказания медицинских услуг;
2) медицинский работник действовал в пределах зарегистрированной квалификации или специальности;
3) медицинский работник не причинил смерти пациента или тяжкого вреда его здоровью по неосторожности в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, наркотических или психотропных веществ или иных вызывающих опьянение веществ».

Из вышеуказанного следует, что если медицинским работником были соблюдены определенные критерии, в том числе если он незамедлительно уведомил о случае причинения вреда пациенту, если это предусмотрено законом, то возможно прекращение уголовного производства за указанные выше последствия, причиненные по неосторожности. Использование слова возможно ясно указывает на то, что нет обязанности прекратить уголовное дело, речь идет только о возможности.

По мнению авторов статьи, вызывает сомнения, насколько существенное влияние будут иметь упомянутые выше изменения. Говоря о гражданско-правовой ответственности, то, поскольку до сих пор на практике иски предъявлялись к поставщику медицинских услуг, т.е. работодателю, и авторам настоящей статьи не известны случаи, когда работодатель потом предъявлял иск к работнику, можно сделать вывод, что фактическое несение финансовой ответственности медицинским работником точно не было обычным явлением. С другой стороны, благодаря изменению у медицинского работника появится уверенность в том, что ему не придется самому возмещать ущерб, поэтому может оказаться правдой то, что говорилось в пояснительной записке к законопроекту, что изменение поощряет более открытую регистрацию и анализ врачебных ошибок, а также поможет учиться на ошибках, что сделает медицинские услуги более безопасными.

Изменение уголовной ответственности тоже может не дать эффекта в ожидаемой мере. В юридической литературе отмечается, что в независимой Эстонии в связи с оказанием медицинских услуг были осуждены четыре врача и трое других медицинских работников; в период с 2010 по 2018 год в прокуратуре было на рассмотрении, не доходя до суда, одно дело в год. Если принять во внимание скромное количество уголовных процессов на данный момент и тот факт, что прекращение уголовного производства при соблюдении определенных критериев будет только возможностью, а не обязанностью, то возникает вопрос, будет ли влияние данного изменения на уменьшение наказания и увеличение количества уведомлений о случаях причинения вреда пациенту соответствовать ожидаемому. Сомнения усугубляет то, что уголовное производство могло бы быть для медицинского работника более пугающим, чем подлежащая отмене и до сих пор на практике мало выраженная личная гражданско-правовая ответственность.

Обязательное страхование ответственности

Что касается Закона об обязательном страховании ответственности поставщиков медицинских услуг, то он является совершенно новым законом, которым вводится обязательное страхование гражданской ответственности для поставщиков медицинских услуг, тогда как до сих пор страхование ответственности было добровольным. Вместе с тем будут установлены более четкие основания для выплаты компенсации пациенту или иному правомочному лицу. Будет урегулирован и порядок разрешения споров по страхованию ответственности.

На основании рассматриваемого закона возмещению подлежит только конкретный вид ущерба при наступлении указанного в законе страхового случая. Страховая компания возмещает ущерб, причиненный при оказании медицинской услуги, если в результате оказания медицинской услуги пациенту причинены телесные повреждения или вред здоровью либо пациент умирает. Однако страховым случаем является нарушение обязанности поставщика медицинских услуг, если при оказании медицинской услуги пациенту были причинены телесные повреждения, вред здоровью или смерть, поставщик медицинских услуг несет ответственность за причиненный ущерб на основании Обязательственно-правового закона, и ущерб возник вследствие обстоятельства, указанного в части 2 той же статьи. В упомянутой части имеется семь подпунктов, в которых перечисляются обстоятельства, вследствие которых возникший ущерб подлежит возмещению. Таковыми обстоятельствами являются, например, проведение или непроведение диагностирования, лечения или иной подобной процедуры, при условии, что ущерба можно было бы, вероятно, избежать при мере прилежания, обычно ожидаемого при оказании медицинской услуги на общем уровне медицинской науки.

Согласно пояснительному письму, целью закона является обеспечение лучшей защиты интересов пациента путем возмещения ущерба, а также содействие документированию врачебных ошибок и случаев причинения вреда пациенту в целях улучшения качества медицинских услуг и повышения безопасности. В пояснительном письме подчеркивается, что изменения направлены на внедрение культуры ненаказания в отношении инцидентов, связанных с нарушением безопасности пациентов. Это обосновывает рассмотренные выше изменения в сфере ответственности медицинских работников. Согласно пояснительной записке к законопроекту, предложения Закона о страховании ответственности являются наиболее эффективными с точки зрения обеспечения прав лиц, которым был причинен ущерб в результате оказания медицинских услуг, и помогают избежать долгих и дорогостоящих судебных процессов в отношении поставщика медицинских услуг.

Учитывая цели Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг, неудивительно, что вместе с принятием закона модернизации подлежит и регулирование системы качества медицинских услуг и обеспечения безопасности пациентов. Эти изменения включены в Закон об организации медицинских услуг, и они вступят в силу 1 июля 2024 года. При этом в соответствии с прикладными положениями Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг будет создана база данных по случаям причинения вреда пациентам, в которой будут храниться данные о случаях, связанных с нарушением безопасности пациентов.

Закон меняет также срок предъявления иска о возмещении ущерба без возможности оспаривания срока давности. Срок давности по иску о возмещении ущерба, предъявленному на основе Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг, будет составлять три года с момента, когда правомочному лицу стало известно о нарушении обязанности поставщика медицинских услуг и возникновении ущерба, но не более десяти лет со дня возникновения страхового случая.

Срок давности, установленный в Обязательственно-правовом законе, будет сокращен с пяти лет до трех. Это означает, что в дальнейшем для предъявления иска пациенту придется действовать быстрее, чем ранее. Даже больше, помимо истечения срока давности необходимо учитывать то, что, согласно вышеназванному закону, на правомочное лицо налагается обязанность по уведомлению страховой компании о страховом случае в течение четырех недель с момента, когда ему стало известно о страховом случае, и указанный срок может быть продлен только по уважительной причине.

Законом об обязательном страховании ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги, будет учреждена примирительная комиссия по случаям страхования ответственности – независимый орган, который ведет досудебное производство по разрешению споров по страхованию ответственности и действует на постоянной основе при Департаменте здравоохранения и в своей деятельности руководствуется Законом о примирении. Примирительная комиссия разрешает жалобу, поданную пациентом или иным правомочным лицом на решение страховой компании. Следует отметить, что, согласно Закону о примирении, утвержденное примирительное соглашение, как правило, не может быть оспорено. Что касается экспертной комиссии по качеству оказания медицинской услуги, то ее деятельность будет прекращена не позднее 31 декабря 2024 года.

Будут ли достигнуты цели нового закона, неясно и с учетом норм самого Закона об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг. Существенные проблемы можно увидеть в максимальных размерах возмещения морального вреда. Максимальная сумма компенсации за моральный вред, которая может быть выплачена в случае смерти пациента, составляет 30 000 евро. По оценкам авторов статьи, возникает вопрос, являются ли указанные максимальные суммы достаточно справедливыми для того, чтобы лицо, имеющее право на получение компенсации, могло их принять.

Если за основу взять работу, которая была составлена в соавторстве с доктором Марко Муррусте в 2016 году при разработке закона и в которой предложенные максимальные суммы были значительно выше, включая до 100 000 евро в случае смерти, то ответ будет отрицательным. В пользу этой точки зрения говорит тот факт, что на практике суды уже присуждали 100 000 евро и более в качестве компенсации морального вреда за причинение особо тяжелого вреда здоровью, причем компенсации особенно большие в случае компромиссов, заключенных в ходе судебных процессов. Поскольку Закон об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг никоим образом не ограничивает возможность пациента вне страхования предъявить иск к поставщику медицинских услуг как во внесудебном порядке, так и в суде в большем размере, чем это предусмотрено в TOKVS, то можно предположить, что пациенты, недовольные суммой присужденной компенсации, в итоге все равно обратятся в суд.

В заключение

Новым направлением, появившимся с принятием Закона об обязательном страховании ответственности поставщиков медицинских услуг, на которое указывает название статьи, можно считать подход по переходу от принципов личной ответственности и наказания медицинского работника к улучшению документирования случаев причинения вреда пациенту и за счет этого к улучшению профилактики и качества лечения, стремясь при этом упростить введение в действие исков, предъявляемых пострадавшими лицами против поставщика медицинских услуг. Насколько поставленные цели будут достигнуты на практике, покажет время, но прежде всего можно предположить, что уже в ближайшее время потребуется скорректировать закон в части предельных размеров возмещения ущерба.

ru.rup.ee