Непринужденная поездка в скорую помощь в США

Про платную медицину пишет человек (на фото справа), который живет в США с 2000 года: В сентябре мне пришлось посетить американское отделение скорой помощи. Будет интересно, устраивайтесь поудобнее.

Предыстория

Примерно за неделю до описанных ниже событий я готовил ужин и в процессе разделки мяса порезал себе палец. Я как мог промыл рану перекисью, прочистил спиртом и думал, что этим все как обычно закончится. Порез был не сильно глубокий и рана поверху заросла довольно быстро, но видимо внутри что-то осталось. Спустя неделю утром я обнаружил шишку на месте заросшего пореза. К вечеру шишка выросла в размерах и приобрела красный цвет, а палец перестал сгибаться. Стало ясно, что у меня инфекция, которая, судя по стремительному росту шишки, сама не пройдет.

Прикинув, что без хирургического вмешательства не обойтись, я взял нож, протер его половой тряпкой и приступил к вскрытию абсцесса. Предполагалось, что после легкого надреза пойдет гной, я промою рану еще раз и вопрос будет закрыт. Однако вместо гноя обильно пошла кровь. Как всякий нормальный человек, выросший на фильмах про Рембо, я понял, что не нужно останавливаться на достигнутом и продолжил резать все глубже и глубже. Единственное чего я добился - кровь пошла веселее. В голову закралась мысль, что моих хирургических способностей явно не достаточно для завершения процедуры. К тому же резать свой собственный палец было несколько больно. Я замотал рану подручными средствами и призадумался.

Тут с работы пришла жена и я поделился с ней своим опытом самолечения, на что она выразила мнение, что я совсем ё-бо-бо и сказала, что нужно ехать в отделение скорой помощи. Для проформы я поотнекивался, но в итоге согласился, потому что мои собственные методы зашли в тупик.

В США в скорую помощь принято ездить самому. На дом их вызывают только в действительно экстренных случаях. К тому же в американской скорой помощи нет врачей, как таковых - там парамедики, задача которых стабилизировать человека на время, которое им необходимо, чтобы доставить клиента в дежурное отделение больницы, где они передают его в руки медсестер и врачей и на этом их функция заканчивается.

Уже близилась полночь, когда мы зарулили на стоянку ближайшего госпиталя. В больших городах стоянки перед больницами платные. В том числе и перед отделениями скорой помощи. Приехал на машине? Бери парковочный талончик, становись на счетчик.

Одна из причин, по которой я не хотел ехать в больницу на ночь глядя, в том, что больных принимают не в порядке очереди, а в порядке тяжести травмы. Поэтому существует множество историй о том, как кто-то провел 5 часов на стульчике в приемной с переломом руки или с температурой за 40. Ясно, что с моим пальцем мне светила перспектива просидеть в ожидании свободного доктора до утра. Сан-Диего - город с миллионным населением, а госпиталь в который мы приехали занимает площадь чуть больше 10 гектаров. Вопреки моим ожиданиям, в приемной не оказалось ни одного посетителя.

Меня сразу же приняли в оборот, задали несколько обычных анкетных вопросов, измеряли температуру и давление, спросили о существующих аллергиях и об уровне боли по шкале от 1 до 10, где 1 - едва заметная боль, а 10 - совсем невыносимая. Так стандартно оценивают боль в медицинских учреждениях и это используется весьма широко. Например, могут прописать какой-нибудь опиоид, приближающийся по действию к героину и дать пузырек таблеток с напутствием: "Ты там терпи, пока не начнет болеть на 8 баллов, после этого начинай закидывать".

Мне было стыдно, но я честно сказал, что мой палец болит на 1-2 балла. Меня немедленно отправили к доктору.

На приеме

Каждого пациента заводят в отдельную комнатушку, огороженную шторкой-занавеской. Получается так, что вроде бы и закрыт от всех, а при надобности есть возможность запарковать хоть каталку, хоть целый автомобиль.

Принимать меня пришел веселый паренек-интерн. Парень с первых же минут сумел расположить нас к себе несколькими шутками и рассказом о своей практике. Покрутив палец так и сяк, он оценил мои усилия в попытке организовать дренаж абсцесса и сказал, что на его взгляд я произвел надрез достаточно глубоко и если там не было гноя, то, скорее всего, его там нет вообще. Т.е. инфекция явно присутствует, но резать здесь больше нечего. У меня не было причины не доверять ему, но появилось ощущение, что события разворачиваются таким образом, что меня сейчас просто пошлют обратно домой. После всех этих уговоров поехать в скорую помощь мне совсем не хотелось возвращаться не солоно хлебавши. Я обратил внимание доктора на то, что меня беспокоит темп, с которым вспыхнула эта инфекция.

- Утром у меня появилась лишь легкая шишка, а к вечеру она выросла до такого размера. К тому же, посмотри, насколько оно все красное. Я не хочу проснуться утром и обнаружить, что мой палец отвалился, - напирал я.

- Не боись, твой палец не отвалится. К тому же он не настолько уж и красный. Видал я абсцессы и покраснее.

Врач поискал глазами по комнате, увидел пожарный рубильник и кивнул на него:

- Вот если бы он был такого цвета, то можно было бы говорить о чем-то серьезном.

В итоге, после веселого обмена мнениями по поводу моего пальца, я таки уговорил его разрезать палец поглубже, чтобы посмотреть, что там внутри и заодно выписать мне антибиотиков. Между делом он привел дежурного врача, который выглядел прожженным циником и явно скучал в отсутствие реальных пациентов. Мой палец его не особо заинтересовал, но, как говорится: на безрыбье и рака будем оперировать.

Хирургическое вмешательство

Один из докторов прикатил аппарат УЗИ и какое-то время они пытались что-то увидеть в тенях, мечущихся по экрану. Я исключительно скептически отношусь к человеческим способностям рассмотреть что-либо осмысленное на экранах таких аппаратов. Тем не менее, доктор и интерн со знанием дела покивали на дисплей и сказали, что жидкость вроде бы есть, хотя они не уверены, что это гной, но в принципе, не против разрезать и посмотреть к тому же им все равно нечем заняться.

Интерн пояснил, что сейчас он сделает мне "блокаду пальцевого нерва" (digital nerve block). Когда мы с женой поинтересовались, выполнял он ее раньше, парень заверил, что это для него далеко не первый раз, чем еще больше убедил нас в нашем скепсисе. Подробно обрисовав процедуру он смешал какие-то зелья в бутылочках, набрал шприц, и аккуратно ввел мне в палец длиннющую иглу (см. фото в заголовке). Причем игла была введена на всю длину. Войдя у основания пальца она уходила куда-то вглубь ладони, куда он и вкачал содержимое всего шприца, от чего палец совсем распух и приобрел причудливую форму. В процессе непринужденного объяснения процедуры интерн поинтересовался моим уровнем боли от укола и я заверил его, что все по-прежнему остается где-то на уровне 1-2 баллов. Поразительно, насколько безболезненно можно вогнать человеку такую длинную иглу.

Пока доктор занимался обезболиванием я не упустил момент и попросил жену запечатлеть это действо для пикабушечки на память.

Через несколько минут палец полностью отключился под действием анестезии. Паренек достал инструменты и приступил к вскрытию. Меня удивило, что все делалось прямо на двухслойном покрывале, которое накинули мне на колени в самом начале осмотра. Нижний слой этого покрывала выполнен из клеенки, а верхний из какого-то влаго-поглощающего материала. Полагаю, что это одноразовая штука, которую выбросили после моего ухода. Или отдали индейцам на одеяла.

Другой момент, который меня удивил - скальпель, который использовал интерн. У этого скальпеля было выдвижное лезвие, зазубренное с одной стороны как пила. Парень ввел лезвие на ту глубину, которая ему была нужна и пилящими движениями стал расширять надрез. Ощущение распиливания не самым лучшим образом подействовало мне на нервы. Жена заметила быстрое изменение цвета моего лица и спросила, все ли со мной в порядке. Я ответил, что, пожалуй, прилягу отдохнуть, пока доктор работает над моим пальцем и откинулся на кушетке.

Тут снова вернулся старший врач-циник и поинтересовался, нашли ли мы чего-нибудь новенькое.

- Только кровь и (какая-то, я не понял термина) жидкость. Никакого гноя.

- А ты глубокий надрез сделал?

- Примерно 8 миллиметров.

Молодой интерн показал на скальпеле на какую глубину он выполнил разрез. Потом, видимо решив, что проще продемонстрировать это на примере, снова засунул скальпель в разрез на всю глубину. К этому времени я вроде бы уже начал приходить в себя, но тут мне снова стало не совсем хорошо и я опять откинулся на подушку.

После короткого обсуждения консилиум пришел к консенсусу, что дальше резать не имеет смысла и даже оптимистично сообщили, что на их взгляд опухоль уменьшилась и, что бы там ни было, но дренаж возымел какой-никакой эффект. В ответ я состроил кислую гримасу, но просить больше было не о чем. В завершение процедуры интерн выписал мне пятидневный курс антибиотиков и на этом мы распрощались.

В комнату пришла медсестра, убрала шторку и окровавленное покрывало. Потом принесли еще какие-то бумаги на подпись, вручили анамнез-диагноз или как там это называется и договорились с нами об аптеке, куда они отправят электронный рецепт. Так же мне дали таблетку доксициклина, чтобы не откладывать начало приема антибиотиков на завтра. В итоговом счете за все процедуры эта одна таблетка была указана по цене 50 долларов. За одну штуку.

Маленькое отступление об аптеках

Последние годы обычные бумажные рецепты почти вытеснены электронными. При выписке лекарств основное предпочтение больницы и врачи отдают безбумажным методам. Ты говоришь, в какой аптеке хочешь забрать лекарства и врач каким-то образом пересылает информацию в эту аптеку. А ты приходишь туда и получаешь свои лекарства. Хотя в принципе, можно настоять и выпросить бумажный рецепт, сказав, что еще не определился, в какую аптеку пойдешь. Но бумагу именно нужно просить, первое предпочтение отдается электронному варианту.

Лекарства почти всегда выдаются в оранжевых баночках, которые вы наверняка видали в американских фильмах. Если мне прописали прием антибиотиков по две таблетки в течение 5 дней, то в баночку положат 10 таблеток. Если даже выписали какие-то витамины или таблетки микроэлементов, то все равно выдадут в такой же баночке. Я представляю, как аптекари при получении рецепта начинают потрошить конвалюты и блистеры с таблетками, высыпая их пригоршнями в эти контейнеры. На баночке обычно написан режим приема лекарства и возможность получить добавку без дополнительного рецепта. Например на контейнере с оксикодоном будет написано: 30 таблеток, принимать не чаще чем раз в 4 часа, осталось 2 обновления (2 refills). Т.е. после того, как таблетки закончатся можно прийти в аптеку еще 2 раза и получить такой же пузырек.

Фотка из энторнетов,  но они все примерно одинаковые

Завершение

На этом наш поход в отделение скорой помощи закончился. На следующий день я написал начальнику, что провел половину ночи в больнице и вообще не могу надеть мотоциклетные перчатки на свой распухший палец, поэтому я беру больничный. Начальник был явно разочарован, когда узнал, что вся история с попаданием в отделение скорой помощи случилась из-за того, что я порезался, когда куховарил. По-моему он ожидал историю про поножовщину или хотя бы про какую-нибудь мотоциклетную аварию.

Опухоль и покраснение прошли лишь к концу пятидневного курса доксициклина, а полная мобильность пальца восстановилась еще через неделю. Видимо инфекция засела достаточно глубоко.

Медицинские счета за всю эту веселую кутерьму пришли почти через месяц, но это уже другая история.

В Штатах обычно не платят за медицинскую услугу до или сразу после оказания помощи. Для начала бухгалтерия должна переварить всю информацию в своей утробе и уже после этого выдать на свет окончательные итоги. Если у пациента была страховка, то больница производит все расчеты со страховой компанией и через несколько недель присылают счет.

Первым в моем почтовом ящике объявилось письмо счастья от доктора. Врач, не мудрствуя лукаво, написал: "Мы не работаем с вашей страховкой, поэтому такие дела". Прилагалась разбивка из трех пунктов:

1. Посещение отделения скорой помощи: $454

2. Вскрытие абсцесса: $604

3. Ночная наценка: $68

Итого: 1126 долларов.

И приписка: "Мы не принимаем никакие пластиковые карточки идите в жопу со своими кредитками. Впрочем, наличку мы тоже не берем". К оплате принимаются только личные чеки или специальный денежный перевод (money order).

Лирическое отступление о чеках

Вы видали американские банковские чеки? Даже если не видали, скорее всего слыхали о них. В США это широко распространенный метод оплаты как между физическими лицами, так и между физлицами и фирмами. Лишь в последние годы чеки стали постепенно уступать электронным методам. Хотя, если мне нужно дать деньги Васе, то выбор по большому счету по прежнему между чеком и наличкой. (Нет, здесь не "бросают деньги на телефон". Нет, на карточку тоже не бросают)

Каждому открывающему счет в банке, дают т.н. чековую книжку. В этой книжке пачка отрывных листочков с номером счета. Эти листочки и есть чеки. Клиент пишет на нем: "Заплатить Васе 100 долларов за пиво", ставит подпись, отрывает чек и отдает Васе. Вася тоже подписывает этот листок с обратной стороны и несет чек в свой банк (или посылает по почте) и через несколько дней деньги появляются у него на счету.

Чеки никак не защищены. Можно конечно наворотить там водяных знаков, микрошрифтов, защиты от копирования или еще чего-то. Но это не играет никакой роли. Например, есть фирмы, которые печатают красивые персональные чеки. Я как-то заказывал себе чеки с картинками национальных парков. Точно такие, как приведено ниже. Даешь им номер своего банковского счета, адрес, они рисуют пачку этих чеков и присылают по почте. Можно вообще самостоятельно нарисовать себе чеки с Волком и Зайцем из "Ну, погоди!" и распечатать на домашнем принтере.

Главное достоинство чеков: для операций с ними нет никаких наценок и накруток. 100 долларов ушло с одного счета, 100 пришло на другой. Эквивалент обмена наличными, но без наличных. А уж какой простор для махинаций… Смотрели фильм "Поймай меня, если сможешь"?

Вот как бывает

"Вот это поворот," - подумал я, получив счет, и чёт приуныл. Кстати, это хороший пример, насколько неожиданно ситуация может смениться с простой на хреновую. Как правило, перед посещением врача выясняют, работает он со страховкой или нет. В случае с походом в скорую помощь такой возможности нет, и запросто может обернуться так, что даже если сам госпиталь находится в сети твоей страховой компании, то врач-контрактник будет "не в сети" (так называют тех, кто не имеет договора со страховкой пациента) и предъявит совершенно отдельный счет.

Или другой вариант, с которым сталкиваются немногие, но он не становится от этого менее выносящим мозг. Предположим, нужно провести операцию. Человек выбирает больницу и хирурга, которые работают с его страховкой. Получает предварительную авторизацию от страховки на операцию и все выглядит тип-топ. Через несколько недель после операции внезапно приходит счет на несколько тысяч от… анестезиолога! Который, черт побери, внезапно оказывается "не в сети" и не работает со страховкой! Причем, анестезиолога, в отличие от хирурга, себе отдельно не выбирают. Кого больница поставила сегодня на дежурство, тот и будет.

В принципе, страховки помогают оплачивать услуги тех врачей, которые не в сети, но там работают совсем другие тарифы и правила, углубляться в которые я не хочу, потому что эти детали больше похожи на бухгалтерский отчет и настолько же захватывающи по своему сюжету.

Так или иначе, я решил не торопиться с оплатой этого счета и просто отложил его, что называется, в долгий ящик в печальном предвкушении бодания со страховкой.

Счет из больницы

Еще через недельку пришел счет из больницы. В нем не было неожиданностей.

1. Аптечные услуги (та самая таблетка): +49.98

2. Услуги неотложной помощи: +2122.00

3. Итого: $2171.98

4. Страховой платеж: -1746.19

5. Согласование со страховкой: -325.79

6. Остаток для пациента: $100

Этот счет - простой пример типичных закидонов американской страховой медицины. Для начала врач или больница демонстрируют свои хотелки и выставляют счет, исходя из неведомых критериев: 2171 доллара. На что страховка отвечает: "Умерьте хотелку, по нашему тарифу такая услуга стоит не 2122, а 1796.21". Врачи, имеющие контракт с данной страховкой, обязаны подчиниться диктуемым тарифам и не имеют права переложить недостачу на пациента. Отсюда вытекает то самое "согласование со страховкой", являющееся своего рода скидкой. Тарифы и хотелки это дела между страховкой и врачами. Пациент или фирма, купившая страховку своим работникам, не имеют в этом вопросе никакого веса.

Дальше идет веселая арифметика. В договоре нашей фирмы со страховкой сказано, что посещение скорой помощи для работника (т.е. меня) должно обходиться в 100 долларов. Поэтому страховка учитывает эту сотню и платит госпиталю 1746.19. Больница со всем соглашается и выставляет мне счет на оставшиеся 100 долларов.

Если бы операция была сложнее или проще, то я все равно был бы должен 100.

Аптека

В скорой помощи мне дали одну таблетку доксициклина и выписали курс на пять дней с приемом по две таблетки. Как я уже писал, рецепт послали в аптеку электронным образом. На следующий день я зашел в эту аптеку, окошко которой располагалось рядом с отделом Кока-Колы в нашем продуктовом магазине. В США аптеки зачастую находятся прямо в каких-будь магазинах. Найти аптеку с отдельным входом, в отдельном помещении конечно можно, но они встречаются не часто. Я навскидку могу вспомнить только одну. Зато есть аптеки, которые сами переросли в большие универсамы. И теперь в них продают бухло, сигареты, кошачью еду и вантузы для туалета. Ну, и лекарства - из окошечка между чистящими средствами и поздравительными открытками. В отличие от продуктовых магазинов такие аптеки-переростки могут быть открыты 24 часа в сутки (круглосуточные магазины - редкость в США). Поэтому нет ничего удивительного, когда в час ночи забивается унитаз и ты говоришь жене:

- Дорогая, я поехал в аптеку за  пивом.

В аптеке мне вручили вантуз баночку с десятью таблетками и это обошлось мне в 4 доллара. Без страховки 10 таблеток доксициклина стоят 40-50 долларов, если не утруждаться поисками.

Фотка нашей аптеки. Непосредственно рецептурный отдел расположен за последним стеллажом прямо под надписью Pharmacy. Они там забаррикадированы так, что их не видно. Для доступа к людям есть окошко-прилавок.

Один интересный момент, связанный с аптеками и продуктовыми магазинами. В левом нижнем углу фотографии виден рекламный проспект: "Free flu shots. 10% off". Это рекламируют прививки от гриппа. При наличии хоть какой-то страховки они бесплатны. После прививки дают купон на 10% скидку на продукты. Учитывая, что среди американцев популярно делать закупку раз в неделю, то на 200-долларовой телеге еды, получается неплохая экономия в дополнение к бесплатной прививке.

Благополучное завершение

А как же быть с тем счетом на 1126 долларов непосредственно от врача? Оказывается, хотя те врачи не работают со страховкой, но они свой счет послали и туда. Поэтому страховка в свою очередь просто прислала мне банковский чек.

Кстати, обратите внимание на особенности американской записи чисел. Десятизначные цифры отделяются точкой. Это многим знакомо и не удивительно. Но что неожиданно - тысячи отделяются запятой!

Теперь мне нужно отдать этот чек в мой банк (можно послать по почте). Через несколько дней эти деньги появятся у меня на счету и тогда я выпишу свой чек (см картинку с национальным парком выше) на такую же сумму и пошлю его врачам. Послать чек из страховки напрямую докторам я не могу - он именной, на нем написано, что он "для пикабушника olley.p".

Таким образом, после сведения всей бухгалтерии моя ответственность за посещение больницы ограничится 104 долларами

Источник