Фраза «героин умеет ждать» давно стала расхожей. Так «не умеют» ни марихуана, ни кокаин в силу своих химических свойств и воздействия на организм. По просьбе журнала "Самиздат" медицинский журналист Анна Варежкова объясняет, как работает этот наркотик и почему часто ни увещевания родных, ни здравый смысл, ни тяжёлые последствия не позволяют человеку полностью от него отказаться, а если ему это и удаётся, он никогда не остаётся прежним.

Кадр из фильма "Дневник баскетболиста" - повести о погружении на самое дно улицы известного музыканта и поэта Джима Кэролла. Фильм можно посмотреть в конце статьи.

Опиоды сопровождали человека на протяжениии тысячелетий: успокоительное и обезболивающее действие мака и других растений этого семейства было открыто задолго до того, как стало известно о работе мозга, рецепторах, медиаторах. Его использовали шаманы и жрецы в Азии, Америке и Африке, растения находили в захоронениях всех цивилизаций.

Только в 19 веке из опиума удалось выделить действующее вещество. Ожидая от него в первую очередь снотворного действия, его назвали морфином — в честь греческого бога сна Морфия.

По факту, морфин хорошо обезболивал — и это его свойство оказалось как нельзя кстати. В Европе и Америке шли войны, и морфин начали использовать в военно-полевой хирургии.
Побочные эффекты не заставили себя ждать: оказалось, что все кто получал обезболивание на поле боя, по возвращении в мирный мир не могли отказаться от морфина и превращались в наркозависимых. Тогда начался поиск эффективного анальгетика, но без таких последствий.
И в 1898 году поиск, как тогда показалось, увенчался успехом. Немецкий химик Феликс Хоффман синтезировал диаморфин — вещество, в несколько раз более сильное, чем морфин. Деклалировалось, что диаморфин безопасен в использовании и не вызывает зависимости. Его так и назвали — «героический морфин», героин. Компания Bayer начала выпускать его без рецепта, героин рекомендовали как средство от кашля для детей.
Впрочем, довольно быстро стало ясно, что с героическими свойствами героина они поторопились: он вызывал зависимость гораздо более сильную, чем морфин и другие известные тогда опиоиды. Героин перестали давать детям, а с середины 1920-х запретили.1

КАК ДЕЙСТВУЮТ ОПИОИДЫ

До момента, когда стало ясно, как собственно работают опиаты и опиоидные рецепторы, прошло еще 60 лет. В семидесятых получилось синтезировать эндорфины — «эндогенные (синтезируемые самим организмом) морфины», как их назвали вслед за их экзогенными (получаемыми извне) заменителями.

Тогда выяснилось, что эндорфины — это пептиды, которые активируют опиоидные рецепторы. У них есть два главных направления действия: обезболивание и контроль над гамма-аминомаслянными рецепторами, которые тормозят эйфорическую радость. То есть если активировать опиоидные рецепторы, в организме, во-первых, блокируются все болевые сигналы (даже самые сильные), а во-вторых, блокируется действие ГАМК-рецепторов, и машина эйфории снимается с тормозов. Становится не просто классно — а очень классно, так классно, как в принципе не должно быть (безумная эйфория небезопасна с точки зрения эволюции, поэтому природа предпочитает её контролировать).

Существует четыре вида опиоидных рецепторов — мю, дельта, каппа и рецептор ноцисептина. Мю-рецепторы контролируют процесс обезболивания и взаимодействие с рецепторами дофамина. Потому с этими рецепторами связан интерес к еде, процесс обучения и формирование социальных привязанностей. Мю-рецепторы взаимодействуют с бета-эндорфинами и энкефалинами.

Дельта-рецепторы также взаимодействуют с эндорфинами и энкефалинами, но в меньшей степени влияют на систему вознаграждения, чем мю-рецепторы.

Каппа-рецепторы отличаются по своему действию: кроме обезболивания, они связаны с торможением двигательной активности и негативными вознаграждением — чувством дискомфорта в ответ на определенные действия человека.

Так как рецепторы кодируются генами, то существует генетическая предрасположенность к формированию опиоидной зависимости.

Пептид ноцисептин и его рецептор были открыты совсем недавно. Они действуют противоположным по сравнению с другими опиоидными рецепторами образом — не обезболивают, а наоборот, повышают чувствительность к боли. Поэтому для обезболивания нужно не стимулировать рецептор NOP, а наоборот, блокировать его работу. Таким образом ингибитор ноцисептина может стать потенциальным обезболивающим, которое не вызывает привыкания.

Кроме воздействия на мозг, опиоиды влияют на дыхательную функцию: иногда вплоть до полной остановки. Именно благодаря этому эффекту героин когда-то назначали как средство от кашля. Кроме того, опиоды угнетают перистальтику кишечника. Поэтому, например, лоперамид — агонист опиодных рецепторов, который не проходит гематоэнцефалический барьер, — входит в состав средства от диареи.

Мозг увеличивает производство эндорфинов в ответ на стресс, например, острую боль, хотя есть и другие способы поднять их концентрацию. Один из них — бег на длинные дистанции (просто потому что с точки зрения эволюции это тоже стресс: долго бежать можно только от смертельной опасности).

Морфин, героин и кодеин являются агонистами опиодных рецепторов: грубо говоря, они жмут на кнопку и имитируют действие эндорфинов, как если бы мы пробежали ультра-марафон или потеряли много крви в результате травмы.1

Проблема в том, что экзогенные эндорфины «жмут на кнопку» слишком сильно, и система немедленно на это реагирует. Во-первых, «кнопка» западает: из-за сверхсильной стимуляции нейроны стремятся компенсировать воздействие и уменьшают число рецепторов на поверхности. Поэтому приходится увеличивать дозу (развивается толерантность, или в бытовом смысле привыкание). Во-вторых,  останавливается «производство» внутренних эндорфинов.

Сама по себе сверхсильная стимуляция вызывает выработку условного рефлекса, то есть зависимости. Важно понимать, что зависимость и толерантность (привыкание) — разные понятия.

Всё это происходит быстро, в некоторых случаях — достаточно одного употребления. Опиодные рецепторы могут восстанавливаться годами. Запускается биологическая реакция, которую сложно повернуть вспять.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ПРИ ОТМЕНЕ

Что происходит, если перестать жать на кнопку опиодных рецепторов? Система будет получать все сигналы о боли, даже самые слабые, даже те, которые в обычном состоянии были заглушены минимальным уровнем эндорфинов (ах да, организм их больше не производит). Начинается ломка: всё тело жжет и болит, учащается серцебиение, бросает то в жар, то в холод. Тошнит, поносит, кружится голова. Аспирин, если что, не помогает. Эту боль можно остановить только эндорфинами, и теперь они могут поступать только извне. Так выглядит зависимость.
Кроме боли, синдром отмены сопровождается абсолютным отсутствием положительных эмоций, самой безнадежной депрессией, которую только можно представить. Это абсолютная тьма, и её можно остановить только новой дозой. Достать новую дозу — это больше не вопрос удовольствия, это вопрос выживания. Поэтому довольно быстро к опиодной зависимости добавляются все остальные социальные последствия.

КАК МОЖНО БОРОТЬСЯ С ЗАВИСИМОСТЬЮ

Характер опиодной зависимости таков, что бросить «насухую» не получается — во время абстинентного синдрома речь идет не только о депрессии, но в первую очередь об очень сильном болевом синдроме, который сам по себе может привести к смерти.

На данный момент самым действенным способом помощи людям с зависимостью является заместительная терапия. Такую позицию поддерживает Всемирная Организация Здравоохранения и ООН.

Как это работает? Под контролем врачей и по назначению наркозависимые пациенты получают синтетические агонисты опиодных рецепторов (чаще всего метадон). Метадон, как и героин, активирует опиодные рецепторы, и таким образом снимает болевой синдром, но в отличие от героина не вызывает эйфории и в целом позволяет пациентам оставаться в трезвом уме. Кроме того, метадон в заместительной терапии употребляют в виде таблеток: так можно избежать инъекций и снизить риск заражения гепатитами или ВИЧ.

Многочисленные исследования показали, что заместительная терапия позволяет снизить смертность и риск заражения сопутствующими заболеваниями; повышает социальный статус пациентов: они находят работу, восстанавливают семейные отношения и реже нарушают закон.

Речь не идет об избавлении от зависимости в полном значении этого слова — пациенты всё еще будут зависеть от употребления опиодов, но в их более безопасной форме. В общих чертах, заместительную терапию можно сравнить с лечением сахарного диабета: пациенты всю жизнь вынуждены употреблять инсулин, у них будут повышены риски некоторых заболеваний, но кроме этого они ничем не отличаются от других (здоровых) людей.

Несмотря на одобрение ВОЗ и ООН, в России заместительная терапия остается вне закона.

Если заместительная терапия не показала положительных результатов, в некоторых случаях используют практику Supervised injectable heroin (SIH) treatment  — употребления под присмотром врачей. Специальные комнаты оснащают всем необходимым для безопасного внутривенного введения героина (шприцы, антисептик), а также наборами первой помощи на случай передозировки. Комнаты открыты круглосуточно, там дежурят врачи. Зависимые люди по назначению врачей получают очищенный диаморфин (героин), делают инъекции, идут по своим делам. Такие комнаты тоже доказанно снижают уровень смертности и преступлений среди зависимых. Конечно, такая практика тоже не используется в России.

КТО СТАНОВИТСЯ ЗАВИСИМЫМ?

Хотя в общих чертах ответ на вопрос понятен — наркозависимыми становятся те, кто употребляет наркотики, существует одна занятная альтернативная теория.

Есть исследователи и журналисты, которые настаивают на том, что главная причина зависимости — это социальная изоляция, а значит если решить эту проблему и вернуть людям чувство причастности группе, которое так необходимо для счастья — то никакой зависимости больше не будет, и сразу настанет светлое будущее.

Первым подобную идею выразил канадский психолог Брюс Александр в конце семидесятых. Он провел эксперимент, который получил название Rat Park. Если до этого феномен формирования зависимости изучали на крысах, которые были помещены в одиночные камеры, то доктор Александр решил построить «крысиный парк». Здесь крысы не были одиноки: у них было вдоволь еды, игрушек, горок для катания и друзей для секса — а также две поилки, с наркотической или чистой водой. И по результатам эксперимента выяснилось, что счастливые крысы вообще не нуждаются в наркотиках, а если кто-то из них и пробуют эту водичку, то не напиваются досмерти.

Результаты эксперимента были опубликованы и привлекли много внимания в свое время, а совсем недавно их захватила вторая волна популярности благодаря активности журналиста Йоханна Хари. Для своей книги Chasing the Scream («Преследуя крик») он встретился в разными исследователями, и в том числе с Брюсом Александром. Потом он выступил на конференции TED, где доступно объяснил, что «всё что мы знаем о зависимости — неправда», и стоит только обзавестись семьей и друзьями (см. Rat Park, только для людей), то всё сразу починится.

Но всё не так просто. Во-первых, по тому как легко Йоханн Хари в своих рассказах про эксперимент заменяет кокаин и героин, можно судить о том, насколько точны выводы, которые он пропагандируют. Во-вторых, по результатам эксперимента, 20% крыс в том же «парке» всё же становились зависимыми от поилки с «наркотической» водой, и ученые объясняли это в первую очередь генетической предрасположенностью.1

В-третьих, по тональности рассуждений журналиста можно составить впечатление, что формирование зависимости иллюзорно, употребление любых веществ полностью обратимо (а значит, ничего не будет, если просто попробовать).

Действительно, социальное положение играет важную роль в формировании зависимости: среди преступников, отбывающих срок в тюрьмах, и людей из социально неблагонадежных слоев населения больше зависимых. Социальная адаптация действительно очень важна в борьбе с наркоманией, и всё же в основе своей героиновая зависимость — это чистая биология, с которой мы пока можем бороться только её же методами.

Источник

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ГЕРОИНОМ В МИРЕ

Принято считать, что героин начал сдавать позиции и давать дорогу более «мягким» наркотикам. Опиоиды и кокаин сменились синтетикой на техно-вечеринках и легализованной во многих странах марихуаной. Тем не менее глобально героин всё ещё не уступает по популярности новым психоактивным веществам и не меньше кокаина востребован в даркнете. Россия остаётся ключевым рынком сбыта опиоидных наркотиков. Во всем мире среди употребляющих — подростки, домохозяйки, топ-менеджеры IT-корпораций. В рамках исследования героина самиздат рассказывает, как сегодня выглядит расстановка сил.

«Хмурый», диацетиломорфин, или героин, прошёл длинный путь от легальной продажи в аптеках и порицаемого, но востребованного фэшн-направления до одного из самых покупаемых наркотиков в даркнете. В начале XX века героин был зарегистрирован как торговая марка и продавался в виде сиропа от кашля в двадцати двух странах, пока в 1910 году опиум и его синтетические аналоги не запретили из-за большого количества диагностированных зависимостей. В конце столетия героин напомнил о себе через эстетический культ «героинового шика», олицетворённого субтильными моделями с синяками под глазами. Может показаться, что употребление наркотика сошло с подиума вместе с болезненной худобой Кейт Мосс. В массовом сознании героиновые наркоманы — это что-то из «лихих 90-х» и романов Ирвина Уэлша. Тем не менее героин всё ещё не уступает по популярности новым психоактивным веществам и не меньше кокаина востребован на наркорынке.

Согласно докладу Управления ООН по наркотикам, производство опиума, из которого делается героин, за последние два года выросло на 65 процентов — до 10 500 тонн в год. Это самая высокая отметка мониторинга мирового производства опиума с начала 2000-х. В 2018 году 76% от общего числа смертей после употребления наркотиков также случилось из-за опиоидов — полусинтетических наркотиков из опиума: героина и дезоморфина.

КТО ПРОИЗВОДИТ

Рынок продажи героина, как и любой другой нелегальный бизнес, непостоянен: влияет изменение спроса, меры по уничтожению сырья и даже климат, поэтому отследить все изменения в этих «B2 °C-компаниях» довольно непросто. Но и здесь есть многолетние производители и поставщики — меняется только территориальное расположение плантаций. Опиумный мак, из которого производят героин, выращиваютв трёх регионах мира: Юго-Западной Азии, Юго-Восточной Азии и Латинской Америке.

Главным производителем опиатов, и героина в том числе, десятилетиями остаётся так называемый «Золотой полумесяц» — Афганистан, Пакистан и Иран. Общее количество производимого опиума в 2017 году составило 10 500 тонн, 9000 из которых производится в Афганистане. Из афганского сырья было изготовлено около 1100 тонн героина — на 65% больше, чем в 2016-м, и, согласно докладам ООН, количество производимого наркотика ежегодно растёт, несмотря на популярность психоактивных веществ.

19 000 СТАДИОНОВ «ЛУЖНИКИ» — СТОЛЬКО СОСТАВЛЯЕТ ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ ВЫРАЩИВАЕМОГО ОПИУМНОГО МАКА

Героин, как и любой наркотик, бывает разного качества: «уличный» смешивают с сахаром, мукой, крахмалом, из-за этого он стоит дешевле, но такая инъекция может быть смертельна. В 2017 году цена на высококачественный афганский героин упала на семь процентов, что только увеличило продажи. Страна по-прежнему остаётся крупнейшим поставщиком героина в Западной и Восточной Европе, огромные потоки героина из Афганистана утекают и в Россию.

На втором месте по производству героина — страны «Золотого треугольника»: Мьянма (главный производитель в Юго-Восточной Азии), Лаос и Таиланд. «Золотой треугольник» поставляет опиум и героин в Китай, где проживает около 1,3 миллиона потребителей героина — 70% всех потребителей в Азии. Третий гигант по размерам производства — Мексика, потеснившая на этом поле Колумбию. За 2017 год общая площадь выращивания опиумного мака, из которого делают героин, составила 420 000 гектаров — это как две Москвы или 19 000 стоящих вплотную друг к другу стадионов «Лужники». Семьдесят процентов этой площади приходится на Афганистан, наркопроизводству которого ООН посвятил множество материалов. При этом в Индии, Турции и Австралии существуют фермы, легально выращивающие мак для научных и медицинских целей.

ГЕРОИНОВЫЙ ТРАНЗИТ

Героин по всему миру распространяется транзитами от трёх центральных производителей — Афганистана, Мьянмы и Мексики. На картах отслеживания наркотрафика ООН видномножество стрелок, показывающих передвижение героина по планете. Крупнейшие поставки из Афганистана направляются в Нидерланды, Индию и Центральную Азию. Для отправки героина из Афганистана в Россию и Западную Европу существует отлаженный «балканский маршрут» — последние десятилетия «героиновый коридор» связывает нашу страну с Афганистаном через Иран и Турцию.

Согласно Всемирному докладу о наркотиках за 2018 год, в последующие годы количество дешевеющего и качественного героина на рынке только возрастёт. Отчасти потому, что производство опиоидов прочно встроено в теневую экономику многих регионов и обеспечивает заработок огромному количеству фермеров в бедных странах, нелегально выращивающих опиумный мак.

Из Мьянмы, второй по объёмам страны-производителя, наркотик отправляется в Китай, Юго-Восточную Азию и Океанию. Америку и Канаду, помимо Мексики, также частично снабжает Афганистан, направляя поставки через Центральную Европу. Но если в Афганистане производство героина растёт, то в Мьянме за 2015–2018 годы оно упалос 870 до 550 тонн (в Афганистане — 900 тонн) и составляет теперь около пяти процентов всей опиумной продукции в мире. 

Один из ключевых аргументов Трампа за возведение стены на границе Мексики и США — прекращение мексиканских героиновых вливаний в страну. «В этом году от наркотиков умрёт больше американцев, чем за всю Вьетнамскую войну», — заявил президент США во время своей речи в Овальном кабинете 8 января. Его статистику нельзя назвать неверной: как видно из отчётов ООН, каждую неделю только от героина умирает около 250 граждан США.

ГДЕ ПОКУПАЮТ

C 2015 года в несколько раз выросли три ключевых мировых показателя: количество людей, употребляющих героин, суммы денег, на него потраченных, и данные о смертях от передоза. За 2018 год было изъято 80 тонн героина — это на 10% больше, чем в 2017-м. Сегодня по всему миру героин употребляютпочти двадцать миллионов человек. По данным Агентства по борьбе с наркотиками Калифорнии, в одной только Кремниевой долине за последние несколько лет количество сидящих на героине выросло на 246%. «У меня были клиенты из Аpple, Facebook, Google, Twitter и Yahoo, часто — топ-менеджеры. Здесь много кто употребляет героин или кокаин», — рассказывает изданию Omaha World Herald врач Кали Эстес, сумевшая помочь более чем двумстам работникам из сферы высоких технологий. Показатель смертности от употребления в США остаётся стабильно высоким. Резкий скачок новой опиоидной эпидемии в стране был зарегистрирован в 2016 году — 64 000 человек погибли из-за употребления.

В 2010 году ООН назвала Россию лидером по поставкам героина в мире — тогда Евросоюз и РФ потребляли почти половину всего производимого наркотика. В докладе ООН за 2018 год России принадлежит «первенство» по Восточной Европе, страна по-прежнему остаётся важным мировым рынком сбыта. Хотя синтетические наркотики набирают популярность, ежегодно из Афганистана в Россию поставляется около семидесяти тонн опиоида — на долю страны приходится 21% всего производимого в мире героина и пять процентов всех опиумосодержащих наркотиков.1

При этом в некоторых странах хранить героин в небольших дозах разрешено. В Португалии — 1 грамм, в Чехии — 1,5 грамма, на Мальте и в Парагвае — 2 грамма, в Эквадоре — 100 миллиграммов, в Мексике — 50 миллиграммов.

КТО ПОКУПАЕТ

Согласно данным ООН за 2018 год, популярнее всего героин у людей от 18 до 24 лет — как правило, на эту возрастную категорию приходится пик зависимости. Значительная часть молодых людей, которые начинают пробовать героин или вовлекаются в его распространение, растут в неблагополучной среде. Многие торгуют и употребляют на улицах, хотя магазины в даркнете способствуют «облагораживанию» процесса покупки. У обеспеченной молодёжи популярнее «клубные» — синтетические — наркотики.

Вторая по размеру зависимая от героина группа — люди 40 лет или старше. Их юность пришлась на 1980-е и 1990-е — время, когда мир захватили героиновая эпидемия и романтизированные образы сидящих на игле музыкантов. Многие именно тогда начали делать инъекции и, если не погибли от передозировки, продолжают до сих пор. В США отдельной значимой группой риска считаются топ-менеджеры и работники IT-индустрии — героин всё ещё популярен у 30–40-летних как способ расслабиться после тяжёлых рабочих будней. Агентство по борьбе с наркотиками Калифорнии пишет, что «утренняя героиновая инъекция становится топливом для рабочего процесса», особенно когда антидепрессанты уже не помогают.

Третья группа риска — женщины, среди которых с 1999 года на 420% выросло количество передозировок от героина (среди мужчин — на 280%). Ежегодно ООН выпускает отдельный доклад Women and drugs.

Среди женщин стабильно много тех, кого на наркотики подсадили, зачастую они вовлечены в производство героина и занимаются культивированием опиумного мака. Большинство или проживает в странах третьего мира, или вовлечены в другие нелегальные рынки, например в проституцию.

Есть и другой тренд — на героин «садятся» успешные американки старше 40 лет, которым уже не хватает обезболивающих и антидепрессантов. В США 59% употребляющих женщин делают это, чтобы справиться с хронической болью или посттравматическим синдромом. Согласно докладу ООН, в последние десять лет в Латинской Америке женщины не только выращивают мак для опиума: значимое количество ключевых позиций на наркорынке занимают женщины-лидеры. По статистике на 2018 год, в тюрьме за употребление героина оказалось 35% женщин от всех заключённых и почти в два раза меньше мужчин — 18%. При этом женщины составляют только ⅕ среди пациентов, проходящих лечение.

ГДЕ ЧАЩЕ УМИРАЮТ

«СМИ в основном пишут об опиоидном кризисе в США, но на самом деле во всём мире разворачивается гораздо более сложная эпидемия», — утверждает Анджела Ме, сотрудник Управления ООН по борьбе с наркоманией и преступностью. В мире количество смертей от употребления наркотиков выросло на 60% c 2000 года и составляет около 450 000 на 2018 год. Большой скачок смертности пришёлсяна период с 2006 по 2013 год — тогда от передоза героином погибали люди старше 40 лет, начавшие употреблять во время «героиновой эпидемии» 80–90-х.

В России, всё ещё крупнейшем рынке опиумных наркотиков в Восточной Европе, популярность набирают новые синтетические наркотики. С этим связывают значительно сократившуюся смертность от употребления опиоидов: в 2006-м погибло 9354 человека, а в 2016-м — 5249, и это минимальная отметка с начала века.

Ситуацию в США называют «опиоидной эпидемией». За 2016 год погибло свыше 15 000, чаще всего от передоза погибают мужчины от 25 до 44 лет. Героин также остаётся главным наркотиком в Западной и Центральной Европе. В Англии и Уэльсе в 2016 году от употребления скончались 2593 человека, а в Германии — 1333.

По словам исследователей ООН, информации об употреблении в Африке всё ещё очень мало и сложно выделить общие тренды. Но количество смертей от героина выросло, а лидером по смертности на 2016 год стала Кения, где погибли 1338 человек.

Источник

"Дневник баскетболиста" (1995 / США / режиссер Скотт Кэлверт)

Героин умеет ждать…В его власти, когда-нибудь, будет и Джим. За очередную дозу он готов воровать, убивать, продаваться! Это будет… когда-нибудь… Дело времени…Опий умеет ждать. Повесть о погружении на самое дно улицы известного музыканта и поэта Джима Кэролла. Снятая в жестоком стиле, картина, которая шокирует своими откровенными сценами.