Храп и апноэ сна: причины, лечение, рекомендации сомнолога

К беспокойным храпунам относятся 20–40% мирового населения. Большинство людей считают храп всего лишь неприятным звуком, который мешает спать окружающим. Однако «безобидный» храп — редкое явление. В большинстве случаев он провоцирует развитие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который является триггером сердечно-сосудистых заболеваний, ментальных расстройств и сексуальной дисфункции. Рассказываем, почему возникают храп и апноэ, какой вред они наносят телесному и психическому здоровью и как их лучше всего диагностировать и лечить.

Почему мы храпим

Когда мы бодрствуем, мышцы глотки и мягкого нёба находятся в напряжении. Благодаря высокому мышечному тонусу просвет воздухопроводящих путей остается свободным, а мы дышим легко и бесшумно.

Во время сна происходит релаксация мышц, что сужает просвет верхних дыхательных путей и увеличивает подвижность стенок глотки. В норме эти изменения не приводят к храпу, но при некоторых обстоятельствах могут.

Дарья Лебедева, врач-сомнолог, член Российского общества сомнологов:

«Храп возникает во время засыпания и в период глубокого сна. Человек храпит верхними дыхательными путями, которые состоят из носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Чтобы было проще понимать, можно разделить верхние дыхательные пути на три этажа: верхний этаж — уровень носа, средний — мягкое нёбо, миндалины, корень языка, нижний — все, что расположено ниже. Человек может храпеть одним, несколькими или всеми этажами.

Верхние дыхательные пути представляют собой мышечную трубку. В норме, когда мы засыпаем, ее просвет сужается примерно на 40%. Если он сужается больше, стенки мышечной трубки во время дыхания начинают биться друг о друга, что и становится причиной храпа.

Провокатором храпа на верхнем этаже может быть простудное заболевание: стенки носоглотки отекают, просвет сужается и мы начинаем храпеть. На среднем этаже храп может возникать из-за увеличенных миндалин, большого языка, инфекционных заболеваний, когда отекают стенки не только носоглотки, но и ротоглотки.

Основная причина формирования храпа на уровне нижнего этажа — избыточный вес и ожирение. У тучных людей жировая ткань откладывается не только в области живота, но и в области шеи. Вокруг нижнего этажа мышечной трубки есть два жировых пространства (тяжа), и когда человек набирает вес, они увеличиваются и сдавливают дыхательные пути. Особенно этот процесс выражен при ожирении по мужскому типу (абдоминальном). Именно поэтому мужчины храпят в три раза чаще, чем женщины.

Риск храпа возрастает у пожилых людей, так как с возрастом уменьшается тонус мышц, в том числе глотки. Женщины могут начать храпеть в период менопаузы, когда снижается уровень женских половых гормонов, отвечающих за мышечный тонус.

Провокаторы храпа — курение и употребление алкоголя. Составляющие табачного дыма оседают на слизистой дыхательных путей, что приводит к ее отеку. Этанол ослабляет мышцы глотки.

Кроме того, храп может быть следствием острой аллергической реакции, гипотиреоза, неправильного прикуса, высокой температуры и сухого воздуха в спальне (некоторые храпят только во время отопительного сезона).

Как правило, храп у взрослых — многофакторное явление. Если у детей храп в основном появляется из-за простуды либо разрастания аденоидной ткани, то у взрослых он чаще всего связан с несколькими причинами (например, с ожирением, возрастом, курением)«.

Чем опасен храп

Храп варьирует от едва слышимого до очень раздражающего шума. Порой он достигает громкости работающего отбойного молотка. Исследователи приравнивают храп к шумовому загрязнению, которое способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний как у храпящего, так и у окружающих.

Супруг(а) храпящего подвергается трехкратному риску развития бессонницы, двукратному риску возникновения дневной сонливости и хронической усталости. Интенсивный храп — провокатор нарушения слуха как у храпуна, так и у его соседа по постели.

Более чем у трети супружеских пар, в которых один из партнеров храпит, возникают семейные конфликты. Очень часто в таких парах муж и жена спят порознь. Это провоцирует сексуальную неудовлетворенность, повышает вероятность развития аффективных расстройств.

Если храп не лечить, он может трансформироваться в синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который сопровождается эпизодами остановки дыхания, ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.

Дарья Лебедева:

«Как правило, сначала люди начинают храпеть в положении на спине. Это обусловлено гравитацией: когда мы лежим на спине, под силой тяжести верхняя стенка дыхательной трубки быстрее достигает нижней. Со временем человек начинает храпеть лежа на боку, что говорит о прогрессировании заболевания. А дальше, если не предпринимать никаких действий, мышцы глотки могут настолько ослабевать, что ее стенки начинают периодически смыкаться. Обструкция дыхательных путей приводит к временной остановке дыхания. Об апноэ сна говорят в том случае, если дыхание останавливается на 10 секунд и более.

Основное отличие обычного храпа от апноэ сна заключается в том, что при храпе нет остановок дыхания, а значит, не снижается сатурация — насыщение крови кислородом. В норме во время сна сатурация составляет 93% и более. При апноэ она значительно ниже. У меня были пациенты, у которых сатурация в моменты удушья снижалась до 55% — это уже синие губы.

При обычном храпе нет микропробуждений. При апноэ сон нарушается многократно (до 500 раз за ночь и больше). Когда снижается сатурация, в первую очередь страдает головной мозг — основной орган, зависящий от кислорода. Мозг кричит хозяину: „Срочно проснись, иначе я задохнусь!“ Он дает команду глотке повысить тонус мышц, происходит микропробуждение.

Организм, который постоянно просыпается ночью, не может нормально функционировать днем. Представьте, что вас будят каждую минуту в течение ночи. Как вы будете себя чувствовать утром, в каком состоянии пойдете на работу?

Как апноэ сна, так и обычный храп требуют лечения. При обычном храпе патологический процесс нужно как минимум затормозить, чтобы предотвратить развитие СОАС».

Клиническая картина и осложнения апноэ

Многие храпящие люди считают себя абсолютно здоровыми и не спешат обращаться к сомнологу. Однако изолированный храп (не сопровождающийся СОАС) — довольно редкое явление. Клиническое исследование с участием 77 260 пациентов показало, что он встречается только у 18,7% людей с постоянным храпом, у остальных диагностируется апноэ сна различной тяжести.

Кроме храпа, у СОАС есть и другие симптомы. Любой из них — повод обратиться к сомнологу.

Дарья Лебедева:

«Симптомы апноэ сна можно разделить на ночные и дневные. Главные ночные симптомы — наличие храпа и эпизодов удушья, остановки дыхания во сне. В основном эти симптомы замечают очевидцы. Часто ко мне на прием приходят супружеские пары. Жалобы супруги(а) пациента с СОАС могут звучать примерно так: «Я не могу ночью спать. И дело не только в храпе, это полбеды — иногда я ловлю себя на мысли, что супруг во сне может умереть, так как он не дышит и мне страшно!»

Сам человек тоже может замечать свой храп и эпизоды удушья, если он просыпается от них. Но это происходит далеко не всегда, поэтому если человек живет один, он может долго не догадываться о своей проблеме.

Распространенный ночной симптом апноэ — избыточная потливость. При этом потеет не все тело, а область головы и шеи. Потоотделение настолько сильное, что подушка становится полностью мокрой. Бывает, что человек меняет 4–6 подушек за ночь. Избыточную потливость провоцирует сильный стресс, который возникает во время удушья. Периоды остановки дыхания сопровождаются гиперактивностью симпатической нервной системы, синтезом гормонов стресса, на что организм реагирует повышенным потоотделением в области головы и шеи.

Еще одно последствие сильного стресса — частое ночное мочеиспускание. Человек может бегать в уборную 3–5 раз на ночь. При этом он мочится не по чуть-чуть (как происходит, например, при аденоме простаты у мужчин), а у него нормальный напор и объем мочи.

Главный дневной симптом апноэ — дневная сонливость, обусловленная частыми ночными пробуждениями. Она может проявляться по-разному. Кому-то хочется энергетиков, сладких продуктов, чтобы компенсировать свое желание спать. Кто-то «клюет носом» или даже засыпает, находясь на работе, за рулем автомобиля. Некоторые люди настолько привыкают к дневной сонливости, что начинают считать ее нормальным состоянием и не говорят о ней врачу.

Апноэ сна — провокатор головной боли и повышенного АД по утрам. Также человек с этим заболеванием может просыпаться утром с изжогой, болью в горле, отечным красным язычком. Чтобы протолкнуть воздух через сжатую дыхательную трубку, во время приступов удушья напрягаются мышцы брюшной стенки. Это может спровоцировать попадание содержимого желудка на чувствительную слизистую дыхательных путей, что вызывает ее отек и раздражение.

Наличие храпа, дневной сонливости — повод не только прийти к сомнологу, но также пройти проверку сна для исключения апноэ. Проверка сна требуется и людям с ожирением (ИМТ 30 и выше), так как тучность — фактор риска СОАС«.

СОАС — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от множества причин. Заболевание увеличивает риск сердечной недостаточности на 140%, риск инсульта на 60% и риск ишемической болезни сердца на 30%.

У людей с апноэ сна МРТ обнаруживает снижение плотности и нарушение целостности белого вещества головного мозга. Эти патологии ЦНС — провокаторы когнитивной дисфункции и аффективных расстройств.

У пациентов с СОАС наблюдается снижение внимания, памяти, способности ориентироваться в пространстве, нарушение исполнительных функций. Кроме того, заболевание способствует развитию слабоумия у пожилых людей и ранней манифестации альцгеймеровской деменции.

Частый спутник СОАС — депрессия, вероятность развития которой коррелирует с тяжестью нарушения дыхания во сне. При легкой форме апноэ риск депрессии возрастает в два раза, при средней и тяжелой он еще выше.

Бьет апноэ и по сексуальному здоровью: у мужчин с этим заболеванием снижается уровень тестостерона, нарушается качество спермы, ухудшается эректильная функция, у женщин подавляется сексуальное возбуждение и появляются проблемы с достижением оргазма.

Апноэ нарушает работу многих систем организма, поэтому люди с СОАС часто становятся пациентами врачей других специальностей. От нарушений, связанных с апноэ, невозможно избавиться без нормализации дыхания во сне. В связи с этим многие пациенты приходят к сомнологу по направлению кардиологов, эндокринологов и прочих специалистов.

Дарья Лебедева:

«Наверное, не существует специалиста, который бы не направлял пациентов к сомнологу для проверки сна. Ко мне пациентов направляют кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, урологи.

Например, кардиолог может направить пациента к сомнологу после проведения холтера или СМАД. У людей с апноэ холтер регистрирует нарушения ритма сердца ночью. Во время приступов удушья сердце бьется медленно, чтобы хоть как-то выжить в условиях нехватки кислорода. Когда человек начинает дышать, сердечный ритм, наоборот, ускоряется.

Если у пациента с апноэ мониторировать АД в течение суток, то окажется, что оно ночью выше, чем днем, чего не должно быть в норме. Нарушение сердечного ритма, повышенное АД ночью — результат стресса, возникающего во время остановок дыхания.

Эндокринологи направляют пациентов к сомнологу при неэффективном лечении ожирения. Апноэ сна вполне может стать препятствием для снижения веса. У здорового человека во время глубокого сна вырабатывается соматотропин (гормон роста), который помогает снижать вес ночью. У пациента с апноэ нет полноценного глубокого сна, а значит, и соматотропина синтезируется недостаточно».

Методы диагностики

В большинстве случаев опытному врачу достаточно анамнеза и оценки симптоматики, чтобы с высокой вероятностью заподозрить апноэ. Однако, согласно рекомендациям Российского и Европейского общества сомнологов, а также Американской академии медицины сна (AASM), без инструментальных методов исследования диагноз не может быть поставлен. К наиболее точным инструментальным тестам относятся полисомнография, компьютерная сомнография, кардиореспираторный и респираторный мониторинг.

Дарья Лебедева:

«Самый достоверный метод диагностики апноэ и других нарушений сна — полисомнография (ПСГ). На тело человека (в области глаз, носа, груди, живота, конечностей) устанавливается много датчиков (18 и более), и с этой паутиной проводов человек спит в медучреждении. Этот метод самый достоверный, но в то же время самый трудоемкий, дорогостоящий и не очень комфортный для пациента. У врача много времени уходит на установку проводов и расшифровку записей — одна расшифровка у опытного специалиста занимает около двух часов. Стоимость обследования в клиниках Москвы составляет около 25–30 тыс. рублей. Спать в проводах в условиях клиники удобно далеко не всем пациентам.

Израильские ученые изобрели другой метод диагностики — компьютерную сомнографию (PAT-метод), которая по точности коррелирует с ПСГ. Точность PAT-метода составляет примерно 90%. Эта методика более простая и удобная, так как аппаратура соприкасается с телом человека только в трех точках: прибор в виде часов размещается на запястье, два внешних датчика устанавливаются на палец и грудную клетку. Врачу не требуется много времени для расшифровки результатов, а пациенту не нужно спать в паутине из проводов и проводить ночь в клинике — проверять сон можно и дома. Кроме того, компьютерная сомнография в разы дешевле ПСГ.

Существуют одноразовые аппараты для проведения компьютерной сомнографии. Такой прибор я могу отправить пациенту в любую точку России. Например, в этом возникает необходимость, когда в его городе нет сомнолога. Человек надевает прибор, спит одну ночь, утром выбрасывает его, а файл с записью сна я получаю на свой компьютер.

Менее точные методы диагностики апноэ сна — кардиореспираторный и респираторный мониторинг. Эти методы простые, недорогие, удобные для пациента и врача, но есть большое но: в отличие от ПСГ и PAT-метода, они «не видят», спит человек либо бодрствует. При наличии у человека и СОАС, и бессонницы можно пропустить диагноз, не заметить апноэ. Эти методы используются в том случае, если у пациента явные признаки апноэ (например, храп и остановки дыхания во сне со слов супруги)«.

Лечение апноэ

СИПАП-терапия

Наиболее эффективный способ лечения среднего и тяжелого апноэ сна — СИПАП-терапия, которая полностью избавляет от остановок дыхания и храпа, что положительно воздействует на сердечно-сосудистую систему, когнитивные функции и психику больных.

СИПАП-терапия смягчает ночную артериальную гипертензию, устраняет скачки АД ночью, снижает артериальную жесткость у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и апноэ. Эти эффекты заметны уже после первого применения и становятся устойчивыми после 6-месячного лечения.

После двух месяцев применения СИПАП-терапии улучшается рабочая память, после трех возрастает показатель вербальной памяти. Методика замедляет прогрессирование когнитивных нарушений и альцгеймеровской деменции.

3-месячная СИПАП-терапия уменьшает тревогу и депрессивные симптомы у пациентов с тяжелой формой СОАС. Также она смягчает депрессию у людей, не реагирующих на лечение психотропными препаратами.

Дарья Лебедева:

«СИПАП-терапия — ведущий метод лечения апноэ во всем мире. В первую очередь она назначается при тяжелом апноэ, когда у пациента 30 остановок дыхания в час и более. Но и при заболевании средней тяжести она применяется тоже.

СИПАП-аппарат представляет собой носовую маску, соединенную с помощью гибкого шланга с „умным“ компрессором. Маска используется только во время сна.

Система очищает, увлажняет и оптимизирует давление воздуха, поступающего в дыхательные пути. „Умный“ компрессор при каждом вдохе определяет давление в дыхательных путях и подает воздух под таким давлением, чтобы глотка не могла закрыться. Важно отметить, что СИПАП-аппарат не дышит за человека, не вызывает привыкания, а лишь нормализует дыхание и позволяет нормально дышать во сне.

Во время сна с аппаратом дыхательная трубка все время приоткрыта, ее стенки не бьются друг о друга, не спадаются, поэтому храп и остановки дыхания невозможны. Аппарат абсолютно бесшумный, позволяет спать в любом положении.

После первой ночи с аппаратом человек понимает, что да, есть некий дискомфорт, но, с другой стороны, начинает хорошо себя чувствовать днем. Такой пациент не заснет за рулем, не получит инсульт, не будет страдать от снижения либидо и проживет дольше, чем человек с остановками дыхания во сне. Многие мои пациенты оставляют положительные отзывы о СИПАП-терапии.

Длительность лечения зависит от того, возможно ли избавиться от причины апноэ. Например, если основная причина — ожирение, то лечение может быть временным. СИПАП-терапия позволяет восстановить сон, у пациента начинает нормально вырабатываться соматотропин, помогающий сбросить вес. Человек вполне может похудеть за год-два, после чего аппарат ему будет не нужен.

Если апноэ связано с возрастом, анатомической узостью дыхательных путей либо заболевание обусловлено многими факторами, то, скорее всего, придется спать с аппаратом всю жизнь. Но зато это будет не жалкое существование, а счастливая, здоровая и полноценная жизнь!»

Позиционное лечение

Этот вид лечения применяется при позиционном апноэ сна, когда большая часть остановок дыхания возникает в положении на спине. Позиционный СОАС встречается более чем у половины пациентов с апноэ. Как правило, пациенты с позиционным апноэ моложе и имеют более низкий ИМТ по сравнению с людьми, у которых обструкция дыхательных путей не зависит от положения тела.

Дарья Лебедева:

«Чтобы диагностировать позиционный храп или позиционное апноэ, нужно пройти исследование сна (полисомнографию либо компьютерную сомнографию). Если врач убедился, что апноэ позиционное, он может предложить пациенту не только СИПАП, но и позиционное лечение. Методика заключается в использовании девайсов, которые не дают человеку переворачиваться на спину во время сна.

Пожалуй, самый древний способ позиционной терапии — пришить карман к ночной рубашке в межлопаточной области и разместить в нем теннисный мячик. Сейчас есть приборы, которые называются позиционеры. Устаревшие модели — механические позиционеры в виде рюкзачков. И теннисный мячик, и механические позиционеры неудобны в использовании. Физиологически мы привыкли во время сна двигаться, переворачиваться с бока на бок через спину. А здесь есть препятствие, которое не дает это сделать. В итоге мы нервничаем и просыпаемся.

Сегодня в продаже есть позиционеры с „вибромоторчиками“, которые позволяют перевернуться с бока на бок, но не дают возможности задержаться на спине. Одни модели приклеиваются на лоб либо на грудную клетку, другие крепятся на животе или груди с помощью эластичного ремня. Если человек задерживается на спине, прибор начинает вибрировать, заставляя спящего перевернуться на бок.

Также рекомендуется спать с приподнятым изголовьем. Для это можно приподнять головную часть кровати либо использовать специальную ортопедическую подушку треугольной формы».

Хирургическое лечение

Один из вариантов хирургического лечения храпа — отсечение небного язычка. Операция проводится классическим хирургическим методом или менее атравматичными способами — с помощью радиоволновой, лазерной хирургии. Сегодня многие клиники позиционируют радиоволновое и лазерное удаление небного язычка как чудодейственное средство, избавляющее от любой формы храпа. Однако это не соответствует действительности.

В 2010 году AASM опубликовала рекомендации, в которых указывается, что лазерное иссечение тканей мягкого нёба противопоказано людям с СОАС. Любой пациент перед оперативным вмешательством должен быть обследован на наличие апноэ.

Операции на мягком нёбе эффективны только при неосложненном храпе. При этом у пациента должны отсутствовать другие причины храпа, включая тучность, смещение челюсти. В эту категорию попадают лишь 15% храпящих людей.

Примерно так же обстоит дело и с операций по «выпрямлению» носовой перегородки (септопластикой): некоторые специалисты уверяют пациентов, что она избавляет от любой формы храпа. Но септопластика работает только при неосложненном храпе. При апноэ сна, которое чаще всего обусловлено несколькими причинами, операция бесполезна.

Дарья Лебедева:

«Если человек плохо дышит носом в течение дня и ЛОР-врач говорит, что ему показана септопластика, конечно, операцию нужно сделать. Но если пациент нормально дышит носом в течение дня, а ему предлагают сделать септопластику для избавления от храпа либо апноэ — не поддавайтесь уговорам, это миф. У многих людей после операции храп, наоборот, усиливается. Это связано с тем, что когда носовая перегородка ровная, дыхательный поток сильнее, вибрация стенок дыхательной трубки больше, а значит, и громкость храпа выше. В моем телеграм-канале я описываю несколько историй своих пациентов, которым „выравнивание“ носовой перегородки не помогло избавиться от храпа.

Важно помнить, что у взрослого человека, как правило, несколько причин апноэ и храпа. И когда мы думаем, что только носовая перегородка виновата, то заблуждаемся. Поэтому я призываю, прежде чем идти на операцию, сто раз отмерить и только один раз отрезать».

Внутриротовые устройства

При легком и среднем апноэ применяются специальные внутриротовые устройства, предназначенные для предотвращения обструкции глотки. Доказанной эффективностью обладает капа — механическое приспособление, выдвигающее вперед нижнюю челюсть. Капа применяется для лечения как апноэ, так и изолированного храпа.

Капа наиболее эффективна, если патогенез храпа и апноэ связан с неправильным прикусом либо недоразвитием челюсти. Самые совершенные устройства — изготовленные стоматологами по слепкам зубов.

Снижение веса

Если храп и апноэ связаны с ожирением, то важный элемент лечения — похудение. Снижение веса на 10% уменьшает тяжесть храпа и СОАС на 50%. Для избавления от изолированного храпа порой достаточно похудеть на 5–7 кг.

При среднем и тяжелом апноэ сна похудение должно сочетаться с СИПАП-терапией. Без восстановления нормального дыхания во сне бороться с ожирением бессмысленно.

Бесполезные средства от храпа и апноэ

Существуют средства, которые пользуются популярностью у храпящих людей, но при этом не обладают никакими лечебными свойствами:

• Спреи от храпа. Относятся к БАД, то есть не обладают доказанной эффективностью. Они способны на одну ночь избавить от неосложненного храпа, вызванного, например, сухостью воздуха в комнате. Однако спреи не лечат ни храп, ни апноэ.
• Клипсы «Антихрап». Производители утверждают, что при помещении клипсы в нос храп исчезает практически мгновенно. А если клипса еще и магнитная, то она якобы насыщает кровь кислородом и лечит апноэ. На самом деле эти клипсы не избавляют ни от храпа, ни от остановок дыхания. Все, на что они способны — эффект плацебо.
• Народные средства. От храпа и апноэ невозможно избавиться, питаясь капустными кочерыжками, морковной ботвой и прочими растительными деликатесами.

Источник