Что такое «болезнь вейперов», откуда она взялась и чего мы о ней не знаем

В 2011 году в медицинский центр «Наследие доброго самаритянина» в Портленде поступила 42-летняя женщина, которая семь месяцев пыталась вылечить температуру, одышку и кашель. Она неоднократно обращалась в отделение неотложной помощи — там ей прописывали антибиотики, но симптомы не уходили. Врачи назначили КТ и обнаружили затемнения в легких по типу «матового стекла». А на стенках легких — как они выяснили, забрав с помощью зонда пробы слизи, — сидели иммунные клетки макрофаги, заполненные липидными каплями.

Пациентка рассказала врачам, что симптомы появились, когда она начала курить электронные сигареты. Тогда ей поставили диагноз «липидная пневмония», посчитав причиной болезни масло на основе глицерина в парах электронных сигарет. Восемь лет спустя США накрыла целая вспышка похожей пневмонии: симптомы обнаружили у курильщиков по всей стране, и несколько десятков человек от нее умерли. Но врачи до сих пор не знают, правильно ли они поставили им диагноз и почему на самом деле заболела женщина из Портленда — а вслед за ней еще три тысячи вейперов.

Капля масла убивает

Первым липидную пневмонию описал молодой патологоанатом Джордж Франклин Лафлен (George Franklin Laughlen) в 1925 году, когда никаких электронных сигарет не существовало.

Врач изучал случай двухлетней девочки, которая переболела дифтерией, тут же подхватила скарлатину, а затем еще и язвенно-пленчатую ангину. Дальше сепсис — и в результате ее тело оказалось на секционном столе Лафлена. При вскрытии медик увидел в легких умершей множество красновато-серых узелков — обычные следы бронхопневмонии. Но внимание Лафлена привлекла жидкость, выделившаяся на срезах поврежденных альвеол. В ней были клетки с множеством капель прозрачной жидкости внутри.

«В некоторых клетках капель было так много, что форма клеток искажалась и они выглядели сильно распухшими <…> Ядра их были сдвинуты в сторону или сплющены», — так Лафлен описал увиденное в своей статье для American Journal of Pathology. Он определил, что это были иммунные клетки (сейчас мы их называем макрофагами), а жидкость в каплях оказалась маслом.

Микрофотография альвеол с фагоцитами, наполненными вакуолями с маслянной жидкостью. В клетке (1) в центре видно ядро (2), одиночное ядрышко (3) и две вакуоли (4)

G. F. Laughlen / The American Journal of Pathology, 1925

Через два дня Лафлен снова увидел масляные капли в клетках — на этот раз в легких девочки, умершей от бронхопневмонии. Третий случай врач нашел в архиве отчетов о вскрытиях, проведенных в тот же год. Все дети страдали от разных болезней и умерли от разных причин. Единственное, что их объединяло, — насморк. А, вернее, средство, которым его лечили: большие — около двух граммов ежедневно — объемы капель на основе минерального масла альболена с добавлением ментола.

В четвертый раз наполненные маслом макрофаги и признаки бронхопневмонии Лафлен обнаружил у девочки, умершей в диабетической коме. Она не пользовалась каплями, но за два дня до смерти приняла около семи миллилитров минерального масла в качестве слабительного. 

Пятым случаем оказался уже не ребенок, а 37-летний мужчина. Он страдал от множественных параличей, и ему тоже давали слабительное — по 45 миллилитров вазелинового масла трижды в день. Он так же умер от бронхопневмонии, а в легких нашлись не только знакомые Лафлену клетки, но даже отдельные капли масла.

Чтобы подтвердить свои подозрения, Лафлен попробовал вызвать ту же самую болезнь у кроликов. Он ввел животным в трахею или через рот минеральное масло с ментолом — и через некоторое время кролики тоже погибли, и в альвеолах на вскрытии патологоанатом увидел иммунные клетки с каплями. 

Так Лафлен уверился в том, что перед ним новый тип пневмонии, и назвал ее «масляной». Этот диагноз до сих пор существует, правда, сейчас болезнь называют жировой или липидной пневмонией — а список ее причин и жертв стал значительно шире. 

Как они рискуют

Сто лет спустя липидной пневмонией по-прежнему болеют дети — а еще старики и люди с неврологическими расстройствами. Им всем бывает сложно глотать, и значит выше вероятность, что в дыхательные пути попадут лекарства от простуды или запора на основе масел — те самые, которые вызвали подозрение еще у Лафлена.

Практикующие врачи липидную пневмонию по-прежнему встречают нечасто. Врач-пульмонолог Василий Штабницкий в разговоре с N + 1 говорит, что поставил этот диагноз лишь однажды. Пациент не был ни пожилым человеком, ни ребенком, зато у него была необычная страсть — его дом был уставлен диффузорами, распылявшими ароматические масла. 

«КТ показала небольшую бронхопневмонию, — вспоминает Штабницкий. — Симптомы тоже были неспецифическими: кашель, повышенная температура и, кажется, боль в груди. Еще у пациента высеялся (то есть его нашли в бактериальном посеве — прим. N + 1) стафилококк, то есть к липидной пневмонии присоединилась бактериальная инфекция. Я назначил антибиотики и посоветовал больше не использовать ароматические масла».

Но есть группа людей, для которых липидная пневмония стала профессиональной болезнью, — это глотатели огня. В своих выступлениях они не только вдыхают, но и выдыхают огонь. Для этого нужно держать во рту маслянистую горючую жидкость: ее выплевывают на зажженную палку, поднесенную ко рту, жидкость воспламеняется и кажется, что огонь выходит прямо из легких фокусника.

«Если в этот момент подавиться, жидкость попадет в легкие, — говорит Александр, бризер (так называют себя глотатели огня) с четырехлетним стажем. — Во время тренировок бризеры учатся контролировать дыхание, чтобы в момент долгого выдоха не возникало желания вдохнуть. Еще важно следить за направлением ветра, когда выдуваешь аэрозоль — не вдыхать, если облачко идет на тебя. В этом случае нужно закрыть лицо, отвернуться и только потом вдохнуть».

Те же, кто поспешил со вдохом, уже через несколько часов могут поплатиться за свою ошибку. Так, финские врачи в 1987 и 1989 годах лечили молодых глотательниц огня, которые попали в больницу, после того как не смогли исполнить этот трюк чисто. Врачи увидели на их томограммах то же самое, что описывал Лафлен, и дали этой картине имя — «легкое глотателя огня».

КТ-снимок легких одной из глотательниц огня

Jolanta Załęska et al. / Advances in Respiratory Medicine, 2016

Внутреннее масло

Но бывает и так, что макрофаги захлебываются липидами организма безо всяких внешних воздействий.

Так, в июле 2005 года в Университетскую больницу Аугсбурга попала 63-летняя женщина. Картина была врачам уже знакома: альвеолы заполнены жидкостью, а внутри нее — макрофаги с липидными каплями. Врачи недолго думали над диагнозом — хотя пациентка уверяла, что не глотала минеральные масла и не злоупотребляла каплями от насморка. Значит, у липидной пневмонии должна быть еще какая-то, внутренняя причина.

В анализе крови пациентки нашлись повышенные уровни фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы — признаки проблем с желчными протоками. Концентрация общего холестерина тоже оказалась выше нормы в полтора раза. Поэтому врачи предположили, что события развивались так: сначала воспаление повредило стенки желчевыводящих путей. Через эти бреши холестерин, предшественник желчных кислот, попал в кровь. По сосудам он достиг легких, и там уже за него принялись макрофаги.

При эндогенной пневмонии на КТ появляется симптом «булыжной мостовой»: затемнения в альвеолах («матовое стекло») чередуются с утолщениями перегородок внутри легких

Julie S. Byerley et al. / The Clinical Respiratory Journal, 2014

Так обычно начинается эндогенная липидная пневмония. Поводы могут быть разные: иногда это проблемы с желчными протоками, а у кого-то — повреждения легких (например, при опухоли или ревматоидном артрите), в результате которых клетки гибнут и заполняют альвеолы остатками своих мембран. Итог один: на помощь приходят макрофаги, которые поглощают липиды, «давятся» ими и гибнут, только усиливая воспаление.

Паровая пневмония 

В 2011 году портлендским врачам досталась пациентка с семимесячным кашлем и макрофагами с каплями масла в легких. С диагностикой медики справились моментально, но вот причина липидной пневмонии ясна стала не сразу.

Макрофаги в образце жидкости из легких пациентки. Вакуоли с липидами окрашены красно-оранжевым

Lindsay McCauley et al. / CHEST, 2012

Женщина не глотала огонь и отрицала, что могла вдохнуть какие-то масла или аэрозоли. Хотя за две недели до госпитализации у нее дома, например, травили клопов. Кроме того, в медицинской истории пациентки значились астма, фибромиалгия, шизофрения и гипертония. В общей сложности она принимала больше десяти препаратов. 

Но врачи решили, что главным виновником воспаления были электронные сигареты. Хотя такой причины болезни они ни разу до тех пор не встречали, но знали, что пневмония может развиться при вдыхании паров конопляного масла, — и решили, что их пациентка пострадала из-за чего-то подобного.

В статье с описанием этого случая портлендские медики предупредили: электронные сигареты могут быть опасны не только из-за никотина, но и из-за системы его доставки в легкие. 

И их подозрения быстро подтвердились. В течение следующих лет врачи описали еще несколько случаев липидной пневмонии у вейперов. А потом началась вспышка. 

В июне 2019 года в детскую больницу в Висконсине поступили пять подростков с одышкой, слабостью и пониженным содержанием кислорода в крови. КТ показала затемнения в легких по типу «матового стекла». Двоим потребовалась интубация и искусственная вентиляция легких. Все они имели привычку курить вейп.

Больница сообщила об этом в Департамент здравоохранения Висконсина, а тот разослал описание синдрома по другим клиникам. К концу августа похожих случаев стало 116, а еще через месяц — уже 908. Большинству пациентов понадобилась госпитализация. К февралю 2020 года эпидемиологи насчитали более 2,8 тысячи случаев и 68 смертей.

Подтвержденные и предполагаемые случаи повреждения легких, связанные с вейпингом в США

Yulin Hswen, John S. Brownstein / New England Journal of Medicine, 2019

Синдром назвали EVALI — повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury). В отличие от классической липидной пневмонии, от него страдали в основном молодые люди  — большинству пациентов не было и 35 лет, две трети из них составляли мужчины. Примерно 22 процента также болели астмой. Погибшие пациенты с EVALI чаще имели сопутствующие заболевания — болезни легких, сердца, депрессию. Многие исследователи предполагали, что EVALI — это та же самая экзогенная липидная пневмония, бич глотателей огня и любителей масел, просто в тяжелой форме.

Но чем дальше, тем больше к этой гипотезе возникало контрпримеров. Например, у некоторых пациентов врачи заметили нехарактерные для пневмонии проблемы с пищеварением: тошноту, рвоту, диарею, боль в животе. Да и дыхательные симптомы, по мнению некоторых исследователей, выглядели непохожими на экзогенную пневмонию — та протекает более вяло. К тому же, сам факт наличия в легких макрофагов с липидами еще не означает, что эти липиды попали в организм извне. Точно так же они могут появиться и при эндогенной пневмонии. А если липиды, которыми подавились макрофаги, имеют внутреннее происхождение — то, значит, это совсем не обязательно связано с вейпами. 

Наконец, по сей день никто так и не понял, что за масло (и масло ли?) повредило легкие людей с EVALI. 

Чем они дышат

В 2014 году группа американских исследователей подсчитала, что только в англоязычном сегменте рынка электронных сигарет было представлено 466 брендов и 7764 вкуса — тысячи химических веществ, смешанных в самых разнообразных пропорциях. Непростой расклад для поиска виновника — и это не учитывая наркотические вещества и самостоятельно приготовленные смеси для вейпинга.

Первым делом подозрение медиков пало на электронные сигареты с маслом конопли — их курили 80 процентов пациентов с EVALI. Чаще всего пациенты использовали уже заправленные картриджи бренда Dank Vapes, под которым одноименный онлайн-магазин распространяет продукцию, содержающую тетрагидроканнабинол. Ни централизованного производства, ни четкой сети дистрибуции этих картриджей нет — а значит, они производятся кустарно. Поэтому возникло предположение, что причина EVALI кроется не в самой практике вдыхания «электронных паров», а в нарушениях на этапе производства смесей.

Состав ТГК-смесей отличается от более традиционных никотиновых, поскольку каннабис плохо растворяется в пропиленгликоле или глицерине, которые используются в качестве основы для «заправки» вейпов. Поэтому в них, например, добавляют ацетат витамина Е — и в рамках одного из исследований это вещество нашли в легких 48 из 51 пациентов с EVALI. Есть предположения, что оно может повреждать сурфактант — пленку, выстилающую альвеолы и бронхиальное дерево. Или что оно при нагревании распадается на токсичные производные, те вызывают гибель клеток, в результате чего альвеолы наполняются липидами. Наконец, витамин Е и сам по себе относится к липидам, так что макрофаги могли просто его наглотаться и тем самым запустить воспаление.

Но эти гипотезы до сих пор не подтверждены экспериментально, и потому ацетат витамина Е остается лишь подозреваемым, а врачи проверяют другие вещества. Так, виновником мог бы быть и никотин — он был в составе электронных сигарет, которые курили до 50 процентов пациентов с EVALI, а у двух третей из них его нашли на смывах из легких. Однако никотин также обнаружили и в образцах людей без EVALI, которые курили табак или «вейпили». А значит, никотин-содержащие жидкости для вейпов совсем не обязательно напрямую поражают легкие.

Кроме того, если посмотреть на исследования, проведенные до вспышки EVALI, там можно найти много свидетельств того, что самые разные вещества могут быть опасны для легких — и немало среди них могут попасть в смесь для вейпа, да и сам девайс может стать их источником. Например, в состав практически всех смесей входит пропиленгликоль или глицерин (нередко и то, и другое) — чтобы легче образовывался пар, а вдыхание пропиленгликоля может вызвать раздражение дыхательных путей. Также в жидкостях часто встречается ароматизатор диацетил, придающий смеси запах масла, — а его однажды уже называли возможной причиной бронхиолита у рабочих на фабриках, производящих попкорн. А еще в аэрозоль могут попадать частички металлов, которые содержатся в испарителе: олово, железо, никель, свинец, хром.

Для каких-то веществ не хватает экспериментальных данных. Какие-то встречаются не во всех разновидностях смесей и потому выглядят «менее виноватыми». Возможно, ситуацию прояснили бы образцы ткани от пациентов — но данных о вскрытиях и биопсиях практически нет. Да и в тех случаях, когда их все-таки проводили, не всегда просто отличить липидную пневмонию от прочих повреждений легочной ткани.

Не дожидаясь окончательного вердикта ученых, американский регулятор опубликовал список симптомов EVALI для практикующих медиков. В этот список не попали макрофаги с липидными каплями и другие признаки липидной пневмонии. Чтобы поставить этот диагноз, достаточно было увидеть затемнения по типу «матового стекла» на снимках КТ, убедиться в том, что пациент курил электронные сигареты в течение последних 90 дней — и не найти у него других патологий: инфекций, сердечно-сосудистых, ревматологических, онкологических заболеваний. Так что диагноз EVALI ставится от противного — последним вариантом в тех случаях, когда набор симптомов не тянет ни на какую из понятных болезней. 

А был ли синдром

Три года спустя описание EVALI так и не стало точнее. «У кого-то развивается гиперчувствительная пневмония, у кого-то — бронхиолит или липидная пневмония, варианты повреждения легких достаточно разнообразны», — говорит Светлана Чикина из университета им. Сеченова. То, что врачи видят у пациентов такие разные симптомы, может означать, что развитие болезни зависит от того, какую смесь курит человек и как часто он это делает. По мнению Чикиной, разброс в симптоматике можно объяснить состоянием иммунной системы пациентов. А может быть, EVALI — это вообще не одна болезнь, а набор симптомов, которые могут появляться по разным причинам.

Ничего точнее медики в ближайшее время, вероятно, сказать не смогут. Уже хотя бы потому, что достоверную статистику по случаям EVALI собрать сложно. Например, вполне возможно, что в нынешний список пациентов с EVALI попали люди с наиболее выраженными симптомами — те, кому потребовалась помощь врачей и госпитализация. Если предположить, что повреждения легких, связанные с вейпингом, могут быть разными по степени тяжести, то «легкие» случаи EVALI могли остаться незамеченными. Кроме того, в попытках найти виновника болезни многие исследователи основывались на опросах пациентов с EVALI — но люди могли ошибаться (не все знают, какие вещества входят в состав электронных сигарет) или выбирать социально приемлемый вариант ответа.

Сейчас вспышка загадочной болезни сошла на нет — или, может быть, ушла в подполье. С приходом ковида диагностировать EVALI стало еще сложнее. Симптомы этих болезней похожи — воспаление, температура, одышка, кашель, а на КТ легких виднеется «матовое стекло». Поэтому в 2020 году немалая доля EVALI могла просто перебраться в статистику по ковиду. В качестве «правила большого пальца» врачи предлагали различать их по возрасту пациентов: люди с EVALI, как правило, молоды, а тяжелые формы ковида встречаются чаще у пожилых. Но этот критерий, конечно, никак не улучшает точность диагностики EVALI, которая и без того двигается от противного.

Число диагнозов EVALI, поставленных в США с июня 2019 по июль 2020

Sean J. Callahan et al. / CHEST, 2020

Так или иначе, с февраля 2020 года американский CDC перестал вести общенациональный учет заболевших. Данные одно время публиковали местные власти, а потом EVALI совсем исчезла из новостей. С середины 2020 года о ней выходят только ретроспективные работы.

Однако в августе 2021 года пользователям «Госуслуг» пришла рассылка, в которой их предостерегали от курения электронных сигарет и рассказывали о симптомах EVALI. Поводом, видимо, послужил диагноз, который врачи Морозовской детской больницы поставили 17-летнему подростку. Как рассказал N + 1 Павел Бережанский, заведующий пульмонологическим отделением этой больницы, «пациент много курил — не выпускал вейп из рук. За две недели до госпитализации у него появился кашель, поднималась температура, стала нарастать одышка: сначала тяжело было бегать, через 2-3 дня — подняться на пятый этаж, затем на второй, а потом и спать в горизонтальном положении».

По словам Бережанского, у подростка были поражены 80–90 процентов легких. Ему понадобилась кислородная поддержка: около 10 литров дополнительного кислорода в день — а также противовоспалительная и гормональная терапия. Но прогноз врач дает оптимистичный: «Функция легких постепенно восстанавливается, — говорит он. — К счастью, легкие растут до 21–22 лет, думаю, большая их часть восстановится».

Этот тинейджер пока что остается первым и единственным в России случаем EVALI. О других таких пациентах российские врачи не слышали, и официальных сообщений тоже не было. Почему это случилось через полтора года после вспышки в США и был ли он напрямую связан с электронными сигаретами, до сих пор неизвестно. Представители Минздрава на запрос N + 1 о том, в связи с чем пользователям «Госуслуг» разослали письма об EVALI, не ответили.

Источник