В Ида-Вирумаа отделение неотложной помощи работает на пределе своих возможностей

С того времени, как отделение неотложной помощи (ЭМО) перевели в новое здание Ида-Вируской центральной больницы и прием пациентов централизовали, народ стал выказывать недовольство: очереди стали длиннее, врачей нет… Несколько месяцев назад я выразила желание подежурить в качестве наблюдателя с работниками отделения. Но от бывшего руководства больницы был получен отказ, что еще раз натолкнуло на мысль, что нет дыма без огня, и не все в порядке в работе этого отделения.

Foto: Jevgenija Zelenskaja

С приходом Айме Кейс на должность главврача больницы я повторила свою попытку попасть на дежурство в ЭМО. Айме Кейс произвела на меня впечатление человека открытого и позитивно мыслящего, не боящегося говорить о проблемах и готового эти проблемы решать. В этот раз мне дали ”зеленый” свет.

Прерванная экскурсия

Главврач сразу предупредила: согласие-то согласием. Но нужно еще найти того врача, кто захотел бы показать журналисту все нюансы своей работы. Почему-то подумала, что таким согласным, вероятно, окажется, кто-то из молодых российских врачей. И точно: через некоторое время из администрации больницы сообщили, что меня согласна взять на свое дежурство Анна Черненкова — молодая врач из России, год отработавшая в Ида-Вируской центральной больнице.

На экскурсии в новом корпусе больницы я была, когда его сдавали в эксплуатацию и больница принимала первых пациентов. Аня мне устроила новую экскурсию. И полностью загрузила информацией: что тут, как тут, как должно быть, а как делается в России. Ответов было больше, чем вопросов. Одно плохо: пока ты сам на себе не прочувствовал все прелести происходящего, поток чистой информации воспринять достаточно сложно.
Беседу прерывает подъехавшая машина скорой помощи. Поступил пациент. И чтобы не мешать работе, заканчиваем экскурсию и направляемся в приемную палату ЭМО, рассчитанную на девять койко-мест.

День hooldekodu

Около половины девятого утра. Самое начало смены. Палата почти пустая. Аня предупреждает, что это — только начало. И что снова палата опустеет ближе к ночи.

- Я думала, что в ночное время у вас тут больше всего постояльцев, когда не принимают ни семейные врачи, ни врачи-специалисты.

- В утреннее и дневное время народу гораздо больше бывает. Если, к примеру, случается под вечер какое-то хроническое обострение, то люди все же стараются переждать: авось, отпустит до утра. И вот когда уже и с утра боль не отпускает, обращаются в ЭМО. А есть еще такие пациенты, которые своего семейного врача ни во что не ставят и даже не пытаются в случае нужды сходить на прием, отмахиваются: ну что с этого врача возьмешь? И идут напрямую в ЭМО.

Подавляющая часть всех пациентов (не берем в расчет травматологию и отделение реанимации) в ЭМО — это пожилые и очень пожилые люди, в большинстве своем не передвигающиеся самостоятельно.

У первой пациентки по симптоматике предполагают инсульт. Пока будут готовы анализы (на это уйдет 40-50 минут), ей делают тромболиз — процедуру растворения (предполагаемого) тромба, чтобы минимизировать повреждение мозга.

Вторая пациентка — тоже бабушка. Поступила с болями в нижней части живота. Врач просматривает имеющуюся в электронной базе данных историю болезни пациентки.

- Боль внизу живота — это может быть все, что угодно. Бабушка болеет два года и принимает анальгетики. А эти лекарственные препараты стирают клиническую картину.

- Бывает так, что не понятно, что случилось с пациентом?

- Нечасто, но бывает. Это либо тяжелое состояние при отсутствии каких-либо прежних данных о заболеваниях в электронной системе. Либо обратный случай: когда куча всяких заболеваний. И нужно понять: что же конкретно сейчас произошло. Вообще, относительно электронной базы данных: тут все очень сложно. Мы без проблем получаем всю информацию, если пациент обследовался или лечился в стенах Ида-Вируской центральной больницы. Но если в другой больнице — это надо перерыть несколько регистров. А ведь на это уходит время. Как-то непродуманно это все. Казалось бы, Эстония такая маленькая! А с семейными врачами и того сложнее — связь с ними налажена крайне плохо. Если пациент обращался к семейному врачу с какими-то жалобами, но обследования ему никакие назначены не были, у нас вообще отсутствует информация о таком обращении человека к врачу.

Другая претензия у врачей ЭМО к врачам семейным — неадекватно назначенное лечение. Не всегда и не все семейные врачи этим грешат, но медицинские ошибки случаются достаточно часто. Например, Аня вспоминает недавний случай, когда к ним поступил пациент с болями в животе. Человек четыре месяца лечился у семейного врача… ибуметином. ”А вот обследование провести человеку врач как-то не догадалась”, — Аня не понимает, как врач так могла поступить.

Третий пациент — снова бабушка. ”Сегодня у нас день hooldekodu”, — объявляют медики, — поскольку из трех первых пациентов двое поступают из попечительских заведений. Как день начался, так он и пойдет, как здесь подмечено. Так и пошло. До восьмого часа вечера добрая половина пациентов в ЭМО была из домов попечения.

Лежачие, в подгузниках, часто — с деменцией, и еще с какими-то обострениями. Такое чувство, что находишься не в приемном отделении больницы, а в хосписе.

- Да-а. А что делать? — Регион-то у нас какой — одни пожилые, — соглашается с ходом моих мыслей Аня.

То ли еще будет!

Сейчас расписание работы врачей в ЭМО Ида-Вируской центральной больницы такое: с восьми утра до четырех часов вечера работают три врача, один из которых — травматолог. В четыре вечера травматолог свою работу заканчивает. Остаются два врача. Но с начала марта ситуация изменится не в пользу пациентов. С восьми вечера и до восьми утра на все отделение будет один врач.

- Мы нередко слышим недовольство сидящих в очереди на прием людей, что, мол, очень долго приходится ждать приема врача. Но в вечернее время два врача просто не успевают принимать всех так быстро, как хотелось бы людям. Человек видит, что никакого движения не происходит, живая очередь из сидящих в коридоре не продвигается. А нам присесть бывает некогда, не говоря уже о том, чтобы успеть покушать. Ведь в первую очередь мы занимаемся тяжелыми пациентами, поступающими со скорой!

Что будет твориться в отделении с начала марта, врач не представляет.

- Как же один врач будет справляться с тем, что не успевают делать два врача?
В ответ Аня пожимает плечами и тяжело вздыхает.

Словно в подтверждение сказанного, ближе к обеду в отделении начинается аврал. Одна за другой подъезжают ”скорые”. И в какой-то момент ловлю себя на мысли, что я запуталась уже со всеми поступившими пациентами: у кого какая проблема. В течение нескольких часов только наблюдаю за работой медперсонала, поскольку нет совершенно никакой возможности перемолвиться с врачомдаже словом.

Аня и ее коллега Мария Артамонова бегают между компьютером с историей болезни пациентов и самими пациентами, благо помогает еще врач-резидент. Но передышки нет ни у кого: ни у врачей, ни у медсестер, ни у сиделок. В состоянии совершенного цейтнота ставятся диагнозы и назначается лечение. Наблюдая со стороны, понимаешь, что это ненормально. Если врач ошибется, а если вдруг что-то перепутает, когда так спешит?

Понятно, что у врача физически нет возможности углубиться в диагноз, сопоставить, предположить, составить целостную картину состояния организма пациента. Приходится цепляться за сегодняшние симптомы, результаты анализов. И хорошо, если есть какие-то электронные выписки истории болезни по той же самой теме.

Свободных коек больше нет. В палате постоянное движение: кого-то везут на обследования, кого-то привозят назад, поступают новые пациенты. Тех пациентов, у кого уже готовы анализы и более-менее ясна клиническая картина, пытаются перевести в профильные отделения: кого в реанимацию, кого — в кардиологию или неврологию. Но не так все просто. Свободных мест нет нигде, ни в одном больничном отделении.

Проектировщику больницы — незачет

Чтобы определить пациента в какое-то из больничных отделений, от врача ЭМО требуется еще и искусство дипломатии: уговорить коллег взять к себе профильных пациентов.

- Я понимаю, что у них тоже нет мест. И каждый раз в такой ситуации просишь, уговариваешь, как будто своего родственника пристраиваешь, — удручена Аня.

Хорошо, если часть пациентов за ненадобностью госпитализации удается выписать домой. Но не все из выписанных на самом деле должны бы отправиться домой. Если у врача есть подозрения на серьезные проблемы, например, с желудочно-кишечным трактом, назначается такая процедура для обследования, как фиброгастроскопия, когда пациент должен заглотить зонд. По словам врача, многие от этой процедуры отказываются. А если нет обследования, нет и возможности назначить адекватное лечение. И человека отпускают. Часто — до следующего приезда на ”скорой” через очень короткое время.

Есть такие пациенты, которые в силу возраста или своего подавленного состояния из-за пребывания в больнице начинают капризничать. ”А теперь я хочу домой”, — это классика жанра, — рассказывает Аня. Такие тоже часто отправляются домой, так и не обследовавшись нормально, а соответственно, не получив лечения .Часть людей, пришедших в ЭМО самостоятельно, уходит домой — не дождавшись приема врача,-ведь время ожидания для ”несрочных” пациентов может растянуться на три часа.

- Это сегодня так много пациентов или это норма? — интересуюсь у медиков.

- К сожалению, это норма, — отвечают мне. Бывают дни, когда ситуация а приемном отделении еще более накалена. За день до моего прихода на дежурство, например, была ситуация, когда койки с пациентами стояли в проходах палаты. То же самое творилось и в других отделениях больницы.

Положение ненормальное и оно повторяется с завидным постоянством. Куда смотрели проектировщики больницы, какими расчетами руководствовались? Можно было бы как-то понять, если бы постоянная нехватка койко-мест в больнице возникла лет через десять: неточные, мол, демографические расчеты на перспективу были… Но ведь больница только открылась!

Аня говорит, что, видимо, брались усредненные расчеты на количество жителей в регионе. Но не учли, вероятно, то, что Ида-Вирумаа — регион с очень большой процентной долей пожилого населения.

Население региона по-прежнему стремительно стареет, чаще болеет. Что будет дальше, больница ведь не резиновая? Ответа на этот вопрос пока нет.

Спортивное мероприятие

Ближе к вечеру в отделение привозят молодого человека чуть за двадцать. Поступил с предварительным диагнозом ”аллергическая реакция”. При приближении медперсонала молодой человек начинает вести себя агрессивно. Разъяснения, что нужно сдать анализы, не действуют — парень совершенно неадекватен. Мои предположения, что имеем дело с наркоманом в состоянии психоза, подтверждают и медики. Приходится брать анализы силой. Для того, чтобы совладать с молодым человеком, понадобилась физическая сила всего отделения. После завершения борьбы, Аня, вся взмыленная, поделилась: не каждый день, конечно, но такие спортивные мероприятия — тоже не редкость.

Парень успокаивается сам. Начинают терзать смутные сомнения: может, действительно такая аллергическая реакция была? может быть наркотическое опьянение и аллергическая реакция вместе дали такое невменяемое состояние? В любом случае, анализы взяли — это необходимо. Начинают подозревать очень нехороший диагноз. Молодого человека отправляют на дальнейшие обследования.

Языковой перебор

Аня работает в Ида-Вируской больнице год. Приехала из Санкт-Петербурга. У нее диплом врача по двум специальностям: терапевт и врач неотложной скорой медицинской помощи. В Ида-Вируской центральной больнице Аня, как и все приезжающие с востока врачи, осталась без специальности: она общий врач. Общий врач теперь и ее коллега Мария Артамонова, приехавшая в больницу с Украины. У Марии также две врачебных специализации, полученных на Украинке: она детский ортопед и детский хирург.

Для врачей, приехавших с востока (с запада к нам не приезжают) есть обязательство: через два года от момента своего поступления на работу в больницу они обязаны сдать эстонский на категорию С1. Все понятно, никто не спорит и не возражает, язык учат. И женщины уже достаточно прилично говорят, оформляют всю необходимую медицинскую документацию на эстонском.

Язык трудный, — хором говорят Аня и Маша. Особенно сложной для них оказалась система послелогов вместо привычных предлогов в славянских языках. Большим сюрпризом для врачей оказалась и встреча с языковой инспекцией… через две недели после начала работы в больнице для Маши и через месяц с момента первого рабочего дня — для Ани.

Нет, врачей за незнание языка тогда не оштрафовали, но напомнили, что язык нужно учить, хотя женщины прекрасно были осведомлены об этом и к тому времени уже начали посещать языковые курсы.

Свои перспективы в получении врачебной специализации обе женщины-врача видят весьма туманными.

- Количество мест в резидентуре ограничено. А разве мы можем составить конкуренцию по языку тем, кто закончил Тартуский университет? — спрашивает Аня.

Маша добавляет, что будет согласна на любую узкую специализацию, если удастся начать обучение. Ведь зарплаты врача общей практики и врача-специалиста различаются.

Придирки по языковому вопросу в Ида-Вируской центральной больнице, как это видится со стороны, — все-таки перебор. Пусть еще в недостаточной степени, но весь персонал языком владеет. И ни разу, как помнят мои собеседницы, не было ситуации, чтобы между врачом и пациентом возник языковой барьер. Ведь на крайний случай среди находящегося в отделении медперсонала всегда есть те, кто придет на помощь в языковом вопросе.

За весь день своего пребывания в отделении я видела здесь только одну работницу-эстоночку- это была сестра по уходу. В отделении побывали травматолог, невролог, кардиолог, реаниматологи… И все говорили на русском языке. Рабочий язык медиков в больнице — русский. И изменить что-то в языковом плане в другую сторону можно только одним способом — закрыть больницу вообще. Но таких планов у руководства больницы нет, тем более, новый руководитель проявила себя достаточно лояльным человеком в вопросе языковой политики. Уяснили бы эти моменты еще и в Языковой инспекции, было бы совсем хорошо!

Стоит задуматься

В отделение ЭМО нередко привозят пациентов… умирать. Бывают случаи, например, когда привозят агонизирующих раковых больных. ”Мы сразу предупреждаем родственников, что никаких реанимационных мер в таких случаях не проводим. Это совершенно бессмысленно. Получается, что человека привезли из дома, чтобы он умер в больнице”. Какими мотивами руководствуются родственники в таких случаях — не совсем понятно. Ведь, наверное, умереть человеку было бы лучше в родных стенах, в окружении родных людей.

Не имею точной информации, как обстоят дела во всех российских регионах, но вот в Тульской области действует такое негласное правило: пациентов в возрасте за восемьдесят лет с сердечными проблемами в больницу уже не берут. Приедет ”скорая”, приведут в чувство на месте, а потом к пациенту на дом придет участковый терапевт. И также проследит за состоянием, назначит какие-то поддерживающие или стимулирующие работу сердца препараты. И все. И, наверное, это правильно. Когда-то наступает тот возраст, что нужно Уходить. И лучше будет для человека, если его Уход произойдет дома. 

Если престарелому человеку за восемьдесят, а то и больше девяноста лет, и сердце уже отказывается работать, стоит ли его тащить в больницу, подвергать многочисленным и не самым приятным медицинским процедурам, но через день-два или неделю он все равно умрет, потому что срок умирать пришел…

Но вот другой вопрос, что наше общество в целом к такой постановке вопроса еще не готово. А ведь задумайся люди над такими вещами, возможно, решилась бы и другая большая проблема: нехватка мест в отделениях ЭМО, время врачей — занятое на тех пациентов, кому уже нужны не медицинские услуги, а внимание близких людей.

Девять лет назад беседовала с женщинами из Нарвы, кто сознательно решил родить ребенка не в больнице, а дома. И одна из них сказала такие слова: ”Человек должен рождаться и умирать дома”. Утрачена у нас и культура рождения, и культура ухода в мир иной. У нас любят делать сравнения с Западом. Ну так в Голландии, например, половина всех зарегистрированных в стране родов — домашние.